romes IDSA立场声明——反对脓毒症新指南还是别有深意？

边肖媒体:如果说最近传染病有什么热点，那我不得不提一下IDSA上周的公开声明，因为它对SSC脓毒症指南不满。边肖，我一看到这个消息，就赶紧挪到小板凳上看精彩的学术对决。其中，IDSA和SCCM之间有哪些不可调和的矛盾？IDSA反对导游的立场是什么？立场声明背后有什么深层含义吗？边肖邀请华山医院传染科主任张文泓教授从多个角度深入解读IDSA立场声明的“前世”。

近日，美国传染病学会(IDSA)发布立场声明，拒绝加入由美国重症监护学会(SCCM)和欧洲重症监护学会(ESICM)牵头的2016年国际拯救败血症指南(SSC指南)。这个消息在重症监护领域激起了成千上万的波澜。相反，国内的传染病学术界却镇定自若，看着两所大学以热闹的心情互掐。其实，所谓的IDSA立场声明:idsa为什么没有结束幸存的分裂主义运动方针谈了一些鸡毛蒜皮的事情，但idsa引用了经典。使用循证医学并直接批评SSC指南基于最佳实践声明的说法似乎非常有趣。

美国传染病学会发表公开立场声明，不承认2016年SSC指南。根据声明，双方无法正常对话。其实这个时候并不奇怪。从最早的IDSA参与制定脓毒症1.0版到现在的脓毒症3.0的分野，实际上体现了学科在交叉领域的主导力量。但也不能说得那么清楚，写在纸上的一定是循证医学或最佳临床实践(即专家经验)。SSC指南从心底里是详细的，包括感染的各个方面，写的很专业，引用了大量文献。然而，一份如此广泛的指南不可避免地会列出一些可以讨论的所谓漏洞，那么IDSA声明中指出的不可调和的矛盾是什么呢？

一个

区分败血症和非感染性疾病

区分败血症和

非传染性综合征

首先，通常不清楚所谓的败血症是否是由感染引起的。根据来自ICU的大样本证据，只有40%诊断为败血症的病例最终被诊断为可能是由感染引起的(Klouwenberg，Klein，Cremerol，Van Vught La，等。重症监护病房入院时假定为败血症的患者的感染可能性:一项队列研究。暴击护理2015；19: 319)。更重要的是，经过十几年脓毒症概念的反复更新，概念越来越模糊。在这一版指南中，脓毒症(实际上是上一版中的严重脓毒症)和脓毒性休克是无法区分的，并给出了相同的治疗建议。这种情况下往往建议联合应用广谱抗菌药物，疗程还是比较长的。对于一些达不到脓毒性休克危重患者标准的患者，势必会使用超剂量和多种抗菌药物，这无疑是非常令人担忧的，尤其是抗菌药物的额外损害更是根本无法接受。

2

经验性抗菌治疗的启动时间

开始经验性抗生素治疗的时间到了

经验性抗菌治疗，尤其是尽快治疗脓毒症患者，是近年来重症患者治疗的重要进展。这一次，IDSA直接不同意“一小时内”进行经验性抗菌治疗。这种说法是不可接受的，在不清楚是否是感染所致的情况下，会导致广谱抗菌药物“猛击”治疗的草率绿灯。IDSA并没有说反对“越快越好”，而是认为在1小时内服药的建议是不足够的，因为1小时是否指从急诊室、发烧或病房开始？一小时规则不仅难以实施，还会带来许多负面影响。因为在对感染的判断上缺乏一个非常客观的指标，如果坚持设定一个时间点开始抗生素治疗，会有很多患者原本不是感染引起的，而是匆忙接受了大剂量抗菌药物的经验性治疗，这无疑为滥用高水平广谱抗菌药物开了绿灯，后期抗菌药物的额外危害不容忽视。

三

血液培养和静脉导管

血液培养和血管内接入导管

这是一个非常重要的话题，IDSA就此话题专门出版了指南(《IDSA侵入性导管相关血流感染诊断和管理指南》)。《临床传染病》，2009年。当然，SSC指南中的几句话并不能概括所有要点，所以IDSA认为该指南在这一点上是不可操作的，甚至难治性休克和持续性菌血症患者也没有提到尽早拔除导管的重要建议。

四

联合和多种药物治疗

联合和多种药物治疗

抗菌药物临床应用中的一些定义，如联合治疗和多药治疗，概念不同，但SSC在这方面比较混乱，两个概念在很多地方混用。作为IDSA，从定义上挑出SSC指南中不专业的抗感染术语并不困难，但更大的区别在于理念的不一致。SSC指南为重症患者，尤其是感染性休克患者推荐了治疗方案，并给出了明确的建议。但是IDSA问，恐怕这只是经验。有什么证据支持这个建议吗？这来自于发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的一项研究，该研究表明严重脓毒症患者使用的联合药物并不优于单用药物(Brunkhorst FM，Oppert M，Marx G，等。莫西沙星和美罗培南与美罗培南对严重脓毒症患者脓毒症相关器官功能障碍的经验治疗效果:一项随机试验。《美国医学会杂志》(2012年)，第10期.所以所谓广谱抗菌药物联合治疗的推荐原则上不具有说服力，需要指出的是证据非常匮乏，最多只能作为非常薄弱的推荐。另外，SSC指南认为严重脓毒症患者往往存在多药耐药，因此建议多药治疗可以保证耐药菌的疗效，但这种推测也是不足的。正确的做法应该是根据当地和当地医院的耐药情况来选择药物。而不是给予同样的多药联合治疗。

五

降钙素原；降钙素原

降钙素原

另外，两个学会的区别在于对降钙素原临床应用的评价。SSC指南适度推荐PCT，意思是可以使用，但没有明确说明应该由谁使用。IDSA认为，多氯三联苯可用于评估严重感染患者的抗菌药物治疗过程，这已得到非常充分的高水平证据的支持。《柳叶刀》和《柳叶刀传染病》分别发表了两篇支持性文献。两项随机对照前瞻性研究表明，用PCT监测抗菌治疗的疗效，无疑可以缩短疗程，减少抗菌药物的暴露，且疗效不会降低，与抗菌药物相关的损害也无疑会减少。因此，PCT不是一个可以使用的问题，而是应该使用，准确的说是监测危重患者抗生素的使用情况，缩短疗程。

六

药效学/药代动力学/药效学

在药代动力学和药效学方面，SSC指南提出了一些通过调整剂量和给药方法优化治疗的意见，但没有具体的建议，IDSA认为缺乏临床指导意义。

七

抗菌药物的预防和治疗

长期预防

考虑到危重患者会有一些侵入性操作，SSC指南不反对预防性使用持续性抗菌药物，但不反对间歇性使用部分抗菌药物作为预防。IDSA认为这是另一个非常复杂的问题，应该由其他更详细的准则来解决。所以建议参考其他指南，或者说明确一点，以预防什么样的感染，并指出具体的预防方案。

八

抗菌药物疗程

治疗持续时间

关于疗程，SSC指南规定败血症和脓毒性休克的抗菌治疗疗程应为7-10天，IDSA认为应根据具体疾病和患者情况确定，例如社区获得性肺炎5天即可，医院获得性肺炎约7天。所以不参考各种指南和高水平的循证医学证据，给出7-10天的一般疗程是非常不专业的。

总的来说，IDSA一直提出一些反对意见，但似乎没有什么特别的错误，而且似乎没有理由发表不赞成的声明。不得不说，问题在于医学领域的竞争带来的差异。在历史上，脓毒症的提法类似于感染性疾病中提到的脓毒症和毒血症，但重症监护医学的发展逐渐集中于治疗感染引起的多器官功能障碍。在这种情况下，跨学科和竞争是不可避免的。当重症监护室协会第一次提出脓毒症1.0的概念时，大家的心情还是不错的。美国传染病学会的IDSA和美国胸科学会的ATS参与了制定，但后来这两个学会逐渐停止参与脓毒症指南的更新。关键是主体主导。特别是当SSC指南涵盖严重感染时，IDSA这次不能坐以待毙。说大家都遵循循证医学证据是有道理的，这样才不会有大的分歧。然而，在撰写SSC指南的过程中，循证医学的证据不足，这来自于临床实践中的专家意见，IDSA很容易发现漏洞。

总之，IDSA和SCCM的根本区别在于学科侧重点的不同。SSC指南代表了关键医学的观点，侧重于全身炎症反应综合征和器官功能的支持。除细菌外，还考虑了病毒等因素引起的脓毒症和一组疑似感染性脓毒症的全身炎症反应综合征。而IDSA注重血流感染和病原体，自然更注重病原体诊断和病原体清除，而不是经验性治疗，从而坚决反对广泛经验性治疗导致的抗菌药物滥用。所以两种联想的区别不在于细节上的不一致，而在于观念上的根本不同。

改版:阮巧玲