最后的防线 中枢损害的最后防线-NSICU

微创神经外科专题& middot；——关于神经外科重症监护病房的ICU建设，资料来源:解放军医学杂志

综合重症监护室(ICU)常规监测方法无法发现神经系统的早期损伤，缺乏对神经系统损伤的定量监测措施，给危重患者的早期有效治疗带来困难。因此，建立一个专业的神经外科重症监护室(NSICU)非常重要。大型神经外科中心建立具有专业神经功能监测设备和治疗方法的NSICU已成为共识。除常规监测设备外，NSICU还应配备脑组织氧饱和度、脑组织代谢、微环境、颅内压、颈静脉窦氧饱和度、脑血流量、诱发电位等指标的监测设备，并应有经过神经病学培训的医务人员。只有及时发现潜在的神经损伤，才能准确监测神经损伤，有效干预，从而降低并发症和死亡率。

重症监护室(ICU)是高级医务人员使用专业设备密切监测并有效治疗疾病的场所。近年来，大型神经外科中心应设立神经外科重症监护室(NSICU)已成为共识。NSICU可以根据神经系统疾病的变化特点对中枢神经系统进行监测、治疗和护理，避免一般ICU不能及时发现的神经系统损伤，降低重症神经系统疾病的死亡率。

1 nsicu的发展及必要性icu的建立可追溯到20世纪50年代，80年代发展迅速。但是，到目前为止，国内还没有NSICU可以监测神经系统的所有因素。神经损伤的发生比生命体征的变化要早得多，因此进行密切监测极其重要。随着神经监测设备的不断完善，进一步监测患者的神经功能是NSICU未来的发展方向。

2 NSICU核心监护技术重症神经系统疾病的监护不仅需要了解生命体征的变化，还需要了解神经系统的病理变化，一般ICU很难完成。作者描述了国家统计中心基本建设应包括的核心监测指标、技术和手段。

2.1颅内压(ICP)颅内压升高是神经外科几乎所有危重患者都存在的病理生理状态。严重者可出现脑疝，短时间内危及生命。因此，颅内压监测是治疗颅脑疾病的重要前提。规范ICP监测并保持在正常范围内，是保证正常脑灌注压，避免脑疝形成的重要环节。目前，有创颅内压监测是临床上使用最多、最准确的方法。国内很多医院都开展了神经外科。该方法还具有脑室外持续引流和脑室内注射药物的功能。虽然没有循证医学的证据证明颅内压监测与预后直接相关，但其对医疗行为的指导作用是毋庸置疑的，颅内压监测是国内外许多指南或专家共识强烈推荐的。

2.2脑组织中氧代谢的监测

2.2.1局部血氧饱和度，rSO2)红外光谱仪利用波长650-110 nm的红外线，通过颅骨测量大脑皮层静脉血氧饱和度，是一种无创监测方法。动态观察大脑皮层静脉血氧饱和度可以监测颅内疾病的进展，但在梗塞和坏死的脑组织中，由于大脑没有代谢，脑氧饱和度可能接近正常。大规模临床试验尚未进行。

2.2.2目前局部脑氧分压、局部脑组织氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和ph值(pH)可通过将微探头置入脑中进行监测。当局部脑组织出现缺血时，可以通过脑组织监测PaO2，在其他监测数据没有变化的情况下(如ICP正常)可以早期发现缺血。目前认为pao2

2.2.3微透析可以测量脑组织细胞外液的成分，如一些神经递质和乳酸的变化，这些往往是疾病的特殊病理过程。此外，微透析是监测脑组织药物浓度的有效手段，可以更好地指导患者用药。

2.2.4颈静脉球氧饱和度(sjvo2)将导管从颈静脉反向置入颈静脉窦。x线定位后，连续监测颈静脉窦氧饱和度以反映脑代谢。颈静脉窦氧饱和度代表脑组织的整体氧饱和度，正常值为55% ~ 75%，

2.3脑血流监测脑损伤后，脑组织的血液循环发生变化，如灌注不足或过度充血。颅内压增高、脑水肿、血管痉挛等可能是灌注不足的原因。经颅多普勒(TCD)利用低频超声检测基底动脉通过薄颅骨的血流速度。它可以根据平均速度(MV)、搏动指数(PI)和波形的变化来判断低脑血流量、高脑血流量、血管痉挛和脑死亡。

2.4脑电图活动监测

2.4.1脑电图能准确检测致痫灶和监测癫痫发作，监测神经功能状态(如早期监测缺血缺氧引起的神经损伤)，评价镇静剂的治疗效果。对重症神经系统疾病进行连续脑电图监测，可以早期发现脑缺血信号，从而避免大面积脑梗死的发生。

2.4.2脑干诱发电位监测可用于检查昏迷患者中枢神经系统的功能水平，其波形与特殊的解剖结构密切相关。诱发电位监测不会受到镇静剂甚至全身麻醉的影响。最常用的是体感诱发电位(ssep)，它可以根据振幅和时程的变化来检测脑缺血的发生，可以作为脑电图的补充。脑干听觉诱发反应(BAER)主要用于监测脑桥和中脑的病变。BAER消失往往预示预后不良。

2.5床边CT集成移动智能床边CT影像，利用免费移动床边CT扫描获取影像，从而帮助NSICU医生实现对患者的准确监护，观察围手术期和神经损伤后大脑和脊髓的进展和演变，使神经损伤的监测更全面、更方便、更高效。

综上所述，与一般ICU不同，NSICU应该有自己的神经功能核心监测技术(图1)。

图1 1NSICU基本组成图

图NSICU基本组成示意图

3 NSlCU人员配备

NSICU作为独立的专科医疗保健单位，需要配备以下人员:①专科医师，熟悉神经外科的各种疾病和治疗方法，精通神经重症监护核心监护技术的操作；②NSICU护理人员应接受专业培训，具备专业知识；③仪器设备维护人员应定期检查和维护仪器的功能。总之，NSICU是世界上一个非常前沿的学科，不可避免地存在着各种问题，但却有着强大的生命力。各国都在积极探索和完善其建设标准和管理模式，有望在未来全面监测早期神经损伤的变化，进行干预和治疗，真正实现重症神经外科的超早期诊断和治疗，从而降低残余死亡率。