歪鼻矫正 【整外干货】撑开软骨移植在歪鼻畸形鼻中隔矫正中的应用

斜鼻畸形是整形外科常见的临床疾病之一。鼻子位于面部中间，是五官中最突出、最立体的部位。由于光线从不同角度的反射，以及多角度满足美感的需要，轻微的畸形会造成明显的外观。因此，矫正歪鼻畸形是面部手术中最具挑战性的。鼻中隔偏曲常伴有鼻中隔偏曲。鼻中隔不仅是维持外鼻外形和稳定性的主要支撑结构，而且在维持鼻内阀角度和鼻气道通气方面也起着重要作用。

以往整形外科医生多注重鼻形的矫正，而忽略了鼻通气等功能问题的解决。近年来，随着对歪鼻畸形的认识和手术技巧的提高，歪鼻矫正可以兼顾美观和功能效果。对12例因歪鼻畸形引起的鼻中隔偏曲进行了牵张软骨移植矫正，取得了满意的效果，报告如下。

01

材料和方法

1.1研究对象的集合

2012年3月至2013年5月，安徽医科大学附属省立医院烧伤整形科收治男性鼻中隔偏曲患者12例，年龄17-35 (26。6±3.3)年，疗程4个月-32年。其中陈旧性外伤性歪鼻11例，先天性歪鼻1例，鼻中隔偏曲矫正术1例。所有患者均伴有单侧或双侧鼻通气障碍，排除其他鼻部疾病。

1.2种方法

1.2.1麻醉和切口选择通过气管插管进行

首选的开放式鼻入路是鼻小柱中间的倒“V”形切口，延伸到鼻翼两侧的软骨边缘，像一只“飞鸟”。

1.2.2矫正鼻中隔偏曲

①沿“飞鸟”形切口线切开皮肤和皮下组织，将鼻小柱和鼻翼软骨急剧分离，到达上外侧软骨和鼻骨的交界处(Keystone区)，充分暴露鼻小柱、鼻翼软骨、上外侧软骨和Keystone区，形成鼻背皮肤组织套。

②鼻翼软骨内侧足间尖锐分离，暴露鼻中隔软骨尾侧，切开鼻中隔软骨膜，沿鼻中隔软骨板一侧分离粘软骨膜瓣，然后到达筛窦垂直板后缘，下至上颌骨鼻嵴，用同样方法处理对侧，避免撕裂软骨膜，保持其完整性。上外侧软骨和鼻中隔软骨之间的连接在鼻中隔后部被切断，一直延伸到鼻骨的尾端，并完全暴露出梯形区域。鼻中隔软骨全暴露，观察鼻中隔偏曲。

③在鼻中隔背侧和尾侧保留8 ~ 10 mm的L形软骨支架，在鼻中隔尾侧开窗切取鼻中隔软骨备用。划伤凹侧和/或去除L型支架尾侧少量楔形软骨破坏软骨记忆，最大限度消除内部变形力，拉直L型支架。对于残余畸形，L型支架后侧50%的后鼻中隔软骨可以全厚连续切开。如果L型托槽末端偏离前鼻棘，则应采用“摇门瓣”技术进行矫正，其8字缝线用5-0 PDS线固定在前鼻棘骨膜上，使其恢复到面部正中位置。

1.2.3制备并固定扩张的软骨移植物，将获得的鼻中隔软骨修剪成长度为25~ 30 mm、高度为3 ~ 4mm的对称矩形软骨条。

如果患者在第二次隆鼻后不能获得足够的鼻中隔软骨，可以切除第六或第七肋软骨，制备牵引软骨移植物。移植物的凸面应面向侧方，平行放置在L形支架的一侧或两侧。移植物的头侧应修剪并置于鼻骨下方，尾侧应延伸至鼻中隔软骨的尾侧。5-0PDS线应水平缝合2 ~ 3针，加强L型支架的结构支撑，恢复鼻内瓣膜的完整性。

1.2.4如果下鼻甲肥大，影响鼻腔通气，应进行下鼻甲粘膜下切除术

1.2.5截骨术对于鼻骨畸形的患者，应根据骨性鼻背的偏斜情况，通过经皮和/或前庭粘膜切口进行外侧截骨术和/或内侧截骨术，使歪斜的鼻骨松动，恢复到中线，从而重建骨性鼻骨的对称性。

1.2.6修剪和细化鼻尖，并将其放回鼻背的皮肤覆盖物中

观察鼻型是否满意，用三指触鼻背，看是否直立，轮廓是否光滑。效果确定后，缝合皮肤切口，双侧鼻腔填充凡士林纱布，鼻夹定型固定。

1.2.7术后静脉注射抗生素3天，冰袋冷敷24 ~ 48小时，72小时后更换凡士林纱布，根据鼻肿胀消失情况调整鼻夹。

7天后，去除鼻腔凡士林纱布，去除皮肤缝线，继续戴鼻夹2 ~ 3周，1个月内避免用力揉鼻和戴眼镜，3个月内避免剧烈的特写动作，防止撞鼻。

02

结果

2.1评价手术效果本组12例患者

术后切口均一期愈合。将患者分为两组和第三方(除患者外，还有医护人员和患者家属)，对鼻背美学和鼻通气功能进行评价。

被试:0不满意，2比较满意，7满意，3非常满意。第三方:0不满意，3相对满意，4满意，5非常满意。随访3个月至1年，无鼻中隔穿孔、血肿、感染、鼻背塌陷、畸形复发等并发症。

2.2 .典型病例，男，35岁，陈旧性外伤性歪鼻畸形1年以上

术前鼻背呈“C”形弯曲，鼻中隔偏右，双侧鼻腔有不同程度的通气功能障碍。进行鼻中隔偏曲矫正、双侧牵张软骨移植、经鼻前庭双侧内外侧截骨、鼻小柱软骨移植和鼻尖缝合塑形。术后:鼻梁居中，鼻中隔居中，双侧鼻孔对称，双侧鼻腔通气功能明显改善。参见图1

手术前后典型病例照片

a:术前正体位；b:术前旋后；c:术后6个月；d:术后6个月仰卧位

03

讨论

3.1鼻中隔矫正与重建的意义歪鼻的外科治疗主要包括三个方面:矫正鼻中隔偏曲、分离双侧上外侧软骨与鼻中隔软骨连接、截骨术治疗骨椎

其中鼻中隔偏曲的矫正是歪鼻治疗的关键。作为鼻的主要支撑结构，由于软骨特殊的“记忆”特性，仅截骨而不矫正鼻中隔偏曲，很容易导致术后畸形复发。

因此，有效减少鼻中隔偏曲对保持稳定的外鼻外形起着重要作用。鼻中隔也是鼻内瓣膜解剖结构的重要组成部分。鼻内瓣膜塌陷会导致鼻腔通气功能障碍。良好的鼻中隔缩小对恢复鼻腔通气功能有重要意义。所以鼻中隔重建是矫正歪鼻畸形的基础。

3.2牵张成骨软骨移植在鼻中隔偏曲矫正中的作用软骨和鼻背的平直度取决于附着在鼻骨和上颌骨上的坚固的L形鼻中隔软骨支架

在切除偏离的鼻中隔软骨时，L形托槽背侧和尾侧的宽度必须保持在8 ~ 10 mm，以维持必要的中鼻弓支撑。

保留的L型支架往往仍有偏斜，往往需要通过支架尾侧凹侧的划痕、凸侧的少量楔形软骨切除、支架后侧的后鼻中隔软骨50%偏斜处的连续全厚切口进行处理，以破坏“记忆”特性，防止畸形复发，但同时削弱支架的支撑力。为此，希恩建议在支架的两侧或凹面放置牵引软骨移植物，拉直隔膜并加强其支撑力，以抵抗外力或长期瘢痕挛缩。

3.3开放式软骨移植改善鼻中隔畸形的鼻通气往往会导致鼻道狭窄甚至堵塞，这是引起鼻通气障碍的重要因素之一

鼻内瓣是鼻气道最狭窄的部位，由上外侧软骨尾部与鼻中隔软骨形成的角度决定。鼻中隔支撑不足导致鼻内瓣塌陷，也是导致鼻通气受阻的常见解剖原因。开放式软骨移植主要从两个方面改善鼻通气功能:(1)拉直和加强鼻中隔支撑(之前已有详细描述)；内鼻阀的角度变宽。

鼻中隔软骨偏曲摘除后，保留的L型支架支撑力减弱，鼻瓣角力减弱。为了恢复鼻内瓣膜的解剖结构和功能，在L形支架的后侧放置了牵张软骨移植物，不仅加强了支架的支撑力，还使上外侧软骨向外移位，远离后中隔，从而使鼻内瓣膜的角度变宽，改善了鼻腔通气。

3.4牵张软骨移植物来源制备牵张软骨移植物首选鼻中隔软骨，矫正鼻中隔偏曲时可同时切开，避免额外切开

但由于大部分亚洲人的鼻中隔软骨较薄，数量少，支撑力较弱，特别是对于接受二次鼻中隔整形手术的患者，很难用获得的牵张软骨来抵抗鼻背偏斜的应力。因此，切取肋软骨作为牵张成骨软骨移植的来源是必要的。对于鼻尖较低、鼻背塌陷较低的患者，可采用丰富的肋软骨作为鼻柱支撑和自体肋软骨进行隆鼻。从本组2例患者中切取右侧第6肋软骨，制备开放移植物。

3.5并发症的预防歪鼻畸形矫正常见的并发症主要有鼻背塌陷、畸形复发、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、软骨感染、暴露等

为了减少和防止并发症的发生，作者采取的措施是保持L型隔膜支架有足够的宽度，然后扩张软骨固定和加强支架的支撑力，使手术效果更加稳定和持久，避免鼻背塌陷和畸形复发。

解剖鼻中隔时，向鼻中隔软骨膜内注射肾上腺素盐水，collete的剥离手术是钝性的，可以很好地保持软骨膜的完整性，减少鼻中隔出血和血肿的机会。术后鼻孔内对称填充凡士林纱布，以保证隔膜间不留死角。自体鼻中隔软骨或肋软骨作为牵张成骨软骨移植物，抗感染能力强，生物相容性好，降低了软骨感染和暴露的风险。无一例出现上述并发症。

综上所述，牵张成骨软骨移植不仅可以矫正鼻中隔偏曲，加强对鼻中隔的支撑，长期恢复和维持鼻部的美学形态，而且可以通过扩大鼻内瓣的角度来改善鼻通气功能，在获得最佳鼻形的同时解决功能问题。是矫正歪鼻畸形的有效方法。

来源|梅老师