胸痛中心建设在主动脉夹层诊治中的作用分析

张超 闫永红 徐俊蛟 陶新 杨晓秋

[摘 要] 目的 探讨胸痛中心建设在主动脉夹层诊治中的作用。方法 本院于2017年6月建设胸痛中心，按照中国胸痛中心标准运行，对所有胸痛患者登记诊疗时间节点和临床资料。收集2017年6月至2018年9月主动脉夹层患者7例，作为胸痛中心组;同时收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的主动脉夹层患者6例，作为胸痛中心前组，比较分析胸痛中心建立前后两组主动脉夹层患者一般资料、诊疗时间节点、临床特点及转归等临床资料。结果 胸痛中心组主动脉夹层患者平均首次心电图时间（2.36±1.69）min，平均肌钙蛋白检测时间（16.76±3.73）min，平均CTA完成时间（28.61±5.74）min，平均诊断时间（41.76±21.42）min，平均接受治疗时间（54.74±27.89）min。转归：5例成活，2例死亡，死亡率28.57%。胸痛中心前组主动脉夹层患者平均首次心电图时间（36.47±11.37）min，平均肌钙蛋白检测时间（63.76±13.68）min，平均CTA完成时间（74.93±18.81）min，平均诊断时间（86.37±26.85）min，平均接受治疗时间（97.67±31.38）min。转归：3例成活，3例死亡，死亡率50.00%。胸痛中心组患者各诊疗时间节点比胸痛中心前组明显缩短（t=3.56～18.48，P<0.01）;胸痛中心组患者死亡率低于胸痛中心前组（t=3.91，P<0.01）。结论 胸痛中心建设能有效筛查和及时诊断主动脉夹层患者，显著缩短主动脉夹层患者的诊疗时间，提高成活率。

[关键词] 胸痛中心;主动脉夹层;心电图;肌钙蛋白

中图分类号：R441.1  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0358-02

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜撕裂，血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并延主动脉长轴方向扩展，导致主动脉管腔呈现真假两腔的病理改变[1]。AD是心血管疾病的灾难性危重急症，如果不进行及时的治疗，AD破裂的可能性很大，死亡率非常高[2]。临床上，本病复杂多变，且隐蔽，常漏诊、误诊，延误诊疗。“胸痛中心”是通过多学科合作，为急性冠状动脉综合征（ACS）、AD、肺动脉栓塞和张力性气胸等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗的绿色通道，最终降低胸痛患者的死亡率[3]。我院于2017年6月正式成立胸痛中心，建立院内绿色通道、制定胸痛救治流程图、建立区域协同响应机制、建立胸痛专用数据库及其质控体系;将所有急性胸痛患者的时间管理数据及临床资料录入急性胸痛专用数据库。本文旨在探讨胸痛中心建设在AD诊治中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017年6月至2018年9月我院胸痛中心AD患者7例，作为胸痛中心组，其中男5例，女2例，年龄23～82岁，平均（57.27±16.36）岁。同时收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的AD患者共6例，作为胸痛中心前组，其中男4例，女2例，年龄24～83岁，平均（57.49±15.42）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均行主动脉CT血管造影（CTA）确诊。记录AD患者一般资料、诊疗时间节点、临床特点及转归等资料。

1.2 方法：

1.2.1 胸痛患者诊疗流程：胸痛患者至急诊预检，预检护士带领患者至抢救室胸痛患者专用床位，即刻行心电图（EKG）检查，首次医疗接触（first medical contect，FMC）至EKG完成时间10分钟内;同时行心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，CTN）床边检测，FMC至CTN检测完成时间20分钟内;呼叫急诊医师阅读EKG并诊疗患者，对于排除ACS且高度怀疑AD或肺动脉栓塞的患者，立即行CTA检查，30分钟内完成。

1.2.2 诊断标准：所有患者均行主动脉增强CTA检查发现主动脉真假腔确診。De Bakey分型，根据夹层的起源及受累的部位将AD分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉;Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉;Ⅲ型：病变起源于降主动脉，并向远端扩展，直至腹主动脉[4]。

1.3 统计学处理：应用SPSS18.0版统计学软件进行数据分析，计量资料以（x -±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特点及分型比较：胸痛中心组患者7例，年龄分布：其中大于50岁患者5例（71.43%），小于50岁患者2例（28.57%）。相关病史：有高血压病史4例（57.14%），动脉粥样硬化病史2例（28.57%），糖尿病病史1例（14.29%）。发病诱因：剧烈运动3例，情绪激动2例，无明确诱因2例。临床表现：剧烈胸痛发病5例（71.43%），腹痛2例（28.57%）。影像学检查：7例患者均行增强CTA检查，发现主动脉真假腔确诊;误诊2例：1例误诊为ACS，行心脏超声检查怀疑AD行增强CTA检查明确AD;1例误诊为急腹症，留观无缓解，行增强CTA检查明确AD。临床分型：De BaKeys分型Ⅰ型4例（57.14%），Ⅱ型2例（28.57%），Ⅲ型1例（14.29%）。胸痛中心前组患者6例，年龄分布：其中大于50岁患者4例（66.67%），小于50岁患者2例（33.33%）。相关病史：有高血压病史3例（50.00%），动脉粥样硬化病史2例（33.33%），糖尿病病史1例（16.67%）。发病诱因：剧烈运动3例，情绪激动2例，无明确诱因1例。临床表现：剧烈胸痛发病4例（66.67%），腹痛2例（33.33%）。影像学检查：6例患者均行增强CTA检查，发现主动脉真假腔确诊。临床分型：De BaKeys分型Ⅰ型3例（50.00%），Ⅱ型2例（33.33%），Ⅲ型1例（16.67%）。两组患者年龄分布、相关病史、发病诱因、临床表现、影像学和临床分型差异无统计学意义。

2.2 两组患者诊疗时间节点和死亡率比较：胸痛中心组患者平均首次EKG时间、平均CTN检测时间、平均CTA完成时间、平均诊断时间、平均接受治疗时间均较胸痛中心前组患者明显缩短（P<0.01）;胸痛中心组患者死亡率低于胸痛中心前组患者（P<0.01），见表1。

3 讨论

AD是急诊内科最凶险的疾病之一，急性期死亡率高达50%，漏诊、误诊的后果极其严重[5]。所以，及时早期诊断治疗至关重要。我院于2017年6月成为中国胸痛中心建设单位，达到了有效地筛查和及时诊断AD患者，显著缩短AD患者的诊疗时间，提高AD患者成活率。本研究突出了AD的发病特点：（1）发病率与年龄呈正相关，男性较女性多发[4]。（2）临床表现多样。以剧烈胸痛和腹痛为主。具体疼痛的部位与夹层累及的位置有关，经过增强CTA证实夹层发生在升主动脉和降主动脉者临床常表现为胸痛，夹层发生在腹主动脉者表现为腹痛，且随着夹层的扩展，疼痛部位发生相应改变。疼痛程度因夹层的部位和个体痛域不同而表现疼痛程度不一。（3）疾病隐蔽，容易漏诊、误诊。AD往往比较隐蔽，需要鉴别诊断的疾病较多，如ACS、肺动脉栓塞、张力性气胸等。同时病情发展迅速，且很多医院不能提供急诊增强CTA检查，而且年轻的医生往往对AD的认识不足，常常造成漏诊、误诊。（4）病情极度凶险，文献报道主动脉夹层患者超急性期死亡率59.30%[6]。本研究显示胸痛中心前组死亡率50.00%，胸痛中心组死亡率28.57%，同样反映AD病情凶险，死亡率高的特点。因此，如何有效地筛查和及时诊断AD患者，缩短AD患者的诊疗时间，同时避免漏诊、误诊，是提高患者成活率的关键。“胸痛中心”是通过多学科合作，建立完善的制度和流程，严格的诊疗时间节点，为ACS、AD、肺动脉栓塞和张力性气胸等急性致命性胸痛患者提供快速准确的筛查和诊断及危险评估，并依据指南进行规范化的治疗，最终降低急性胸痛患者的死亡率[7]。本文发现胸痛中心建设能够显著缩短AD患者的诊疗时间，提高AD患者成活率。

综上所述，胸痛中心建设能够以完善的流程，严格的时间节点要求，快速地筛查和及时诊断AD患者，显著缩短AD患者的诊疗时间，同时最大限度地避免漏诊、误诊，提高AD患者成活率。

参考文献

[1]Mussa FF， Horton JD， Moridzadeh R， et al. Acute aortic dissection and intramural hematoma： a systematic review[J]. JAMA，2016，316（7）：754-763.

[2]肖子亚，姚晨玲，顾国嵘.主动脉夹层发病机制研究概述[J].中华心血管病杂志，2016，44（7）：642-645.

[3]中国胸痛中心认证工作委员会.中国胸痛中心认证标准[J].中国介入心脏病学杂志，2016，3（24）：121-130.

[4]葛均波，徐永健主编.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：336-339.

[5]Moon MR. Approach to the treatment of aortic dissection[J]. Surg Clin North Am，2009，89（4）：869-893.

[6]馬韬，符伟国，董智慧，等.胸主动脉夹层单中心流行病学分析[J].中华普通外科杂志，2015，30（8）：596-598.

[7]向定成，段天兵，秦伟毅，等.建立规范化胸痛中心对直接经皮冠状动脉介入治疗患者进门-球囊扩张时间及预后的影响[J].中华心血管病杂志，2014，41（7）：568-571.