【住院小学作文】流感征文6:儿童因水肿原因等待住院，为什么反复犹豫治疗流感？

儿童，男子，2岁，朱元仁“全身水肿4天，排尿3天”，XX年11月30日住院。

现兵力

住院前4天，患儿全身水肿不明显，上眼睑为主，肉眼血尿，家长未进行特殊处理。3天前尿量减少，4-5次每天，具体尿量不明，无力，呕吐3次，呕吐是胃内容物，头晕、头痛、没有发烧、没有咳嗽、没有流鼻涕、没有痉挛。访问当地医院进行对症处理(具体不明)，儿童上述症状没有缓解，为了进一步诊疗，来我院就诊，以“浮肿原因调查”受理。病中儿童没有呼吸，没有呼吸困难，没有汗水，没有乏力，没有昏迷，没有痉挛的症状。满意，睡眠，大便正常。

既往史

平时健康，无传染病及接触史，无手术创伤史，无药物过敏史。

个人史

第一个孩子，第一次分娩，怀孕40周，出生体重2.95公斤，不规则地添加鱼肝油和钙剂。

家族史

父母身体健康，没有家族遗传病史。

体检

体温：36.9，心率：120次/分钟，呼吸：30次/分钟，体重13公斤，头部周长：47厘米，身高长度：97厘米，血压：90/58 MHG。发育正常，营养良好，反应良好。肌肉张力正常，身体无法合作。全身和眼睑肿胀，上眼睑为主，咽部轻微充血，两肺听诊呼吸音清晰，典例和干湿路音，心率整齐，心音强，心前部听不到，有明显的杂音。双肾区没有打击乐疼痛，洋河体轻微肿胀。

门诊实验室检查

血常规：白细胞：5.610 9/l；血红蛋白：150g/L；血小板数：30310 9/l；淋巴细胞比例：31.4%；中性粒细胞比例：61.2%。

住院后实验室检查

血液生化：Alb18.3g/L、ch: 9.64mmol/l、LDL-CH:5.32 HDL:2.51；

尿常规：蛋白质3潜血镜检查：RBC 0-2/HP。

初步诊断：肾病综合征

诊断标准

1.住院前4天没有明显诱因，出现全身水肿，上眼睑为主，没有肉眼血尿。

入室生化：白蛋白18.3克/L，总胆固醇：9.64mmol/L，尿常规：蛋白质3。

案例特性摘要：

儿童、男人、2岁、棋王史、个人史没有什么特别的。住院前4天全身水肿不明显，上眼睑为主，肉眼血尿，住院时心肺腹部明显异常，全身和眼睑肿胀，上眼睑为主，下半身轻微浮肿。住院时实验室检查结果明确：低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿、实验室感染指标不理想、肾病综合征诊断。

1、病情变化，不知所措

11月30日至12月5日

患儿的精神反应是心肺检查体无明显异常，水肿比以前缓解，双肾区有打击性疼痛，尿量约为500-1200ml/d，体温正常，神经系统检查体无明显异常。

治疗：普塞米、低分子葡聚糖、口服泼尼松等。

从12月6日到12月7日，儿童的病情发生了变化

精神差，呼吸急促，频繁咳嗽，窒息，血氧饱和度降低，听诊呼吸音粗，中小水疱音和呼吸声，没有明显原因，持续发热，热峰38.7，全身轻微肿胀。

血液常规、生化、CRP比以前高，达到24.33mg/dl，仍有低蛋白血症，正在考虑住院期间发生院内感染。

补充胸部检查，提示双肺质地增加，变粗，双肺呈普朗特密度增加，界限模糊，考虑支气管肺炎。

小儿病情进展迅速，呼吸困难、鼻道管吸氧饱和度持续在85%以下，P/F指数：209，补充诊断：重症肺炎合并呼吸衰竭。

治疗：进行CPAP辅助呼吸，考虑医院感因素，进行“泰能”抗感染和雾化症状处理，继续服用“强的松”。

2、持续恶化、混乱

从12月7日到12月11日，病情没有明显缓解

精神仍然不好，CPAP辅助呼吸，痰不易咳嗽，呼吸声明显，无创系统通气呼吸支持及抗感染治疗儿童病情没有好转，呼吸困难没有缓解，仍然间歇性发热，热峰39.5，全身水肿有所缓解。

在积极改进相关病因检查的同时：

呼吸道细胞融合病毒IgM抗体(-)、腺病毒IgM抗体(-)、肺炎支原体IgM抗体(-)、肺炎衣原体IgM抗体(-)

儿童父亲有发烧、咳嗽和其他呼吸系统疾病。

状，自行口服药物治疗，未行相关检查，住院期间患儿父亲陪护患儿，因在流感高发季，故针对患儿出现院内感染的情况，对患儿行流感筛查，连续送检咽拭子标本行抗原核酸检测两次结果均为（-）。

血清流感、副流感抗体检测（-），故暂时未考虑流感，同时复查影像学结果加重，痰培养细菌学结果（+）。结合患儿症状体征、病原学及影像学结果考虑重症细菌性肺炎（肺炎克雷伯菌）、呼吸衰竭，结合药敏实验结果继续应用「泰能」抗感染、呼吸支持、免疫支持治疗，但治疗效果不佳，仍有发热、喘憋、呼吸困难症状。

3、明确病原，柳暗花明

12月11日病情继续恶化

患儿持续CPAP辅助下，精神反应差，呼吸急促，呼吸困难，持续呻吟，伴有喘息，憋喘明显，毛细血管充盈时间延长，肝脏肋下4cm，界清。故立即予以气管插管，呼吸机辅助通气参数：PIP 15cmH2O PEEP 4cmH2O RR 25次/分，FiO2 60%。

呼吸机辅助通气后连续查血气分析，低氧血症、呼吸衰竭在机械通气下得以改善。当日痰液标本（连续标本采集）送省疾控中心结果回报甲型H1N1流感病毒核酸检测（+），继续原抗感染治疗基础上，口服应用「奥司他韦」治疗。

转归

患儿精神反应好转，体温逐渐降至正常12月13日撤离呼吸机，予以CPAP；

12月16日予以鼻导管吸氧，呼吸困难较前明显好转；

12月17日停奥司他韦，同时调整抗生素为头孢曲松钠抗感染；

12月18日停吸氧耐受可；

12月20日正常出院。

最终诊断

1.甲型H1NI流感（危重症）

2.肾病综合征

2.重症肺炎

3.呼吸衰竭

4.心功能不全

通过对此病例的总结及分享以反思诊治过程中的不足

该患儿以「肾病综合征」收住入院，入院后患儿一般情况良好，但在治疗过程中发生院内感染，因肾病患儿可致继发性免疫功能低下且已予以「激素」治疗，故院内感染风险较高。确诊重症肺炎、呼吸衰竭后及时行呼吸支持、抗生素抗感染等治疗，因在秋冬季呼吸道疾病感染高发季且患儿父亲有呼吸道症状，已经考虑可能存在流感，期间反复犹豫是否给予抗流感治疗，但是连续流感筛查结果均为阴性，无实验室依据，同时痰培养结果回报阳性（肺炎克雷伯菌），结合血常规、CRP及胸片结果认为患儿为重症细菌性肺炎，调整应用敏感抗生素治疗，未给予抗流感药物治疗，患儿病情并未得到改善，且不断加重，再次将痰液标本送省疾控中心结果回报甲型H1N1流感病毒核酸检测（+），继续原治疗基础上，口服应用「奥司他韦」抗流感治疗，患儿病情渐好转，得以康复出院。

该患儿在治疗过程中医生依赖流感实验室依据，导致不能及时抗流感治疗，在国内外文献报道中，胶体金免疫层析法快速抗原检测对新型甲型流感病毒的敏感性各不相同，试剂、采样时间以及体内病毒载量等因素都可影响其敏感性，故出现了本文中连续流感筛查结果均为阴性的情况，针对此类情况不应等待实验室确诊结果，而应依据临床表现、流行病学依据尽早给予抗流感治疗，早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。

国内外针对儿童流感的指南与共识

2017年9月份由美国儿科学会（AAP）发布的最新流感预防与控制建议中推荐对于疑似患者再出现症状48h内即可启动抗病毒治疗而不应等待实验室确诊结果而让患者处于高风险中，推荐的首选药物仍然是口服奥司他韦。

中国儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）与2016年流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识，都推荐症状开始48h内开始启动治疗，而非确定等待实验室确诊结果，目的为早治疗，以降低流感的危害。

该病例为一例非常典型的实验室检查出现假阴性结果，缺少实验室依据，而临床表现突出，医生纠结是否在无实验室依据的情况给予抗流感治疗，随着病情的不断加重，强有力抗生素治疗效果不佳的情况下及时加用奥司他韦抗流感治疗，使病情得以逆转。

有文献指出临床一半的流感患者的WBC实际上是升高的，而最新版流感诊疗方案中，指明流感重症患者淋巴细胞是下降的，该病例为重症流感病例，血常规以及CRP的结果让医生认为患儿为细菌性感染，结合细菌培养结果也是未给予抗流感治疗的原因。

该病例给本人带来的感悟是流感的诊断一定要流行病学史和病原学检查结合临床症状综合考虑，不能只片面的依赖于病原学检查，早期病原学检测只能作为参考，而非是我们早期给予治疗的依据。流感的诊疗一定要结合流行病学资料，对高度怀疑流感及有并发症高危因素的成人和儿童均应留送病原学标本，在48h内予以经验性抗流感病毒治疗，不能因等待病原学检测而延误治疗！

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