肝性脑病的表现 一文读懂：肝性脑病的临床特征

引导阅读

肝性脑病是一种以肝病为基础，具有神经病学和神经精神病学异常症状的综合征。特点是性格变化，智力低下，意识水平低。肝性脑病是肝功能衰竭的一种特殊症状，也是急诊住院的常见原因之一。肝性脑病影响患者及亲属的生活质量，标志着肝硬化患者预后不良。

肝性脑病的定义

肝性脑病是肝硬化患者的常见综合征。肝性脑病被定义为由肝功能不全或门体分流引起的一系列神经精神综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。肝性脑病可分为隐性和显性两大类，其中肝脑阴性尤其与不良结局有关。

对于肝硬化患者来说，很难将肝性脑病与其他改变精神状态的急慢性病因区分开来。额外的神经检查应基于心理障碍的严重程度和局部神经受累。严重肝性脑病患者在接受乳果糖治疗后应能观察到稳定的改善。

肝性脑病异常实验室检查

◆血氨水平升高是肝性脑病患者典型的实验室异常报告。这一发现可能有助于正确诊断肝硬化患者的精神状态变化。检查血氨时，必须测量动脉或游离静脉血样本。

◆肝性脑病的经典脑电图改变为高幅低频波和三相波。然而，结果不是特异性的，可能受代谢和药物因素的影响。脑电图可能有助于消除精神状态改变的肝硬化患者的癫痫活动。

◆当肝性脑病的诊断存疑时，计算机断层扫描和磁共振成像有助于排除颅内病变或占位性病变。T1加权磁共振成像显示苍白球有额外的优势。

肝性脑病的分类

肝性脑病的症状分类如下:

▲试验无异常

▲0级:轻度肝性脑病；性格或行为的轻微改变或没有改变；记忆力、注意力、智力、协调功能略有变化。没有扑翼震颤。无神经症状；临床测试正常，智力测试异常

▲一级:意识轻度障碍；缺乏琐碎意识；注意力不集中；计算能力受损；兴奋、抑郁或易怒；轻微精神错乱；执行脑力任务的能力变得缓慢。兴奋或焦虑；注意力集中时间短；加法和减法的计算能力下降

▲二级:昏睡或冷漠；无意识；思维混乱；性格变化；行为异常；明显的扑翼震颤；间歇性定向障碍。时间定向障碍；性格变化明显；行为异常

▲3级:困倦或半昏迷；无法执行心理任务；时间地点定向障碍；健忘症。对刺激做出反应；言语混乱；定向力障碍；经营

▲四级:昏迷，无法监控精神状态；对疼痛刺激没有反应

轻度肝性脑病

轻度肝性脑病患者可能具有正常的记忆、语言、空定向能力和纯运动技能。然而，这些患者的注意力持续时间会减少。他们的“选择性反应时间”可能会延迟；甚至病人的驾驶能力都可能受损。

一般来说，轻度肝性脑病患者在标准精神状态测试中表现正常，但在心理测量中表现异常。常用的神经生理学测试包括:数字连接测试、数字符号测试、积木测试、对光或声音的响应时间测试。

1-4级肝性脑病

在精神状态测试中，1级肝性脑病患者出现短时记忆丧失和短时注意广度。然而，1级肝性脑病可能难以诊断。

隐性肝性脑病和显性肝性脑病的界限正在重新划定。直到最近几年，1-4级肝性脑病才被归类为“显性”肝性脑病。现在，轻度肝性脑病和1级肝性脑病归为“隐性”肝性脑病；2至4级肝性脑病患者被归类为“当前”肝性脑病。

图1肝性脑病的神经系统损害谱

时间定向障碍和扑翼震颤是2级肝性脑病的特征。必须强调的是，尿毒症、肺功能不全、巴比妥类药物中毒患者也可观察到四肢扑翼震颤。

部分肝性脑病患者有肝脏口臭症状，据说仅次于硫醇。

其他可能的迹象包括过度换气和体温过低。

肝性脑病的治疗

一般注意事项包括以下几个方面:

排除精神功能改变的非肝脏原因。

根据入院时对精神功能受损肝硬化患者的初步评估，考虑检查动脉血氨水平。

避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮卓类。氟哌啶醇可用作严重躁动和肝性脑病患者的镇静剂。管理酒精戒断和肝性脑病患者更具挑战性。

患有严重肝性脑病的患者应接受预防性气管插管。最好在重症监护室管理。

规定饮食

限制/调整食物蛋白质摄入:医生一直建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可以减少肠氨的产生，预防肝性脑病的发生。然而，一项小规模随机试验表明，正常的蛋白质饮食是安全的，蛋白质营养不良可能导致肌肉无力，从而可能导致疾病的恶化。因此，国际肝病和氮代谢学会建议每天分别摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。

左旋门冬氨酸鸟氨酸

LOLA是一种稳定的氨基酸盐。鸟氨酸促进尿素循环，降低氨含量。L-鸟氨酸和L-天冬氨酸可以提高谷氨酸的水平，然后在谷氨酸转化为谷氨酰胺的过程中会消耗氨。

乳果糖是一种不可吸收的二糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值，促进肠道细菌代谢中氨的排泄和氨的利用率。乳果糖的初始口服剂量为30毫升，每天两次。当出现腹泻、腹部绞痛或胀气时，应告知患者减少乳果糖

使用乳果糖一定要警惕。过量使用乳果糖可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和血量低。低血容量可能严重到引起脑病症状的发作。

利福昔明；利福昔明

利福昔明是从利福霉素衍生而来的半合成抗生素。基于一项精心设计的随机对照试验的证据，国家健康和临床优化研究所推荐利福昔明作为肝性脑病的预防性治疗。对于服用乳果糖后复发的肝性脑病患者，NICE和EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。没有证据表明利福昔明单独存在。

肝性脑病的诱因

1.上消化道出血:肝硬化引起食管胃底静脉破裂出血后，一方面血量减少导致红细胞减少，携氧不足，可直接导致脑细胞缺血缺氧，引起昏迷；另一方面，肠积血在细菌的作用下产生氨，引起血氨增加，促进肝性脑病。

2、大量腹水或利尿:引起电解质紊乱，蛋白质流失过多，诱发肝性脑病。

3.合并感染:肝硬化患者合并感染后，细菌等毒素侵入肝脏的机会增加，加重肝细胞变性坏死，促进肝性脑病。

4.高蛋白食物:肝硬化患者肝功能下降，不能耐受蛋白质，尤其是动物蛋白。过量摄入含氨的蛋白质食物会产生更多的氨，对大脑有毒性作用。

5.电解质紊乱、酸碱失衡:如低钾、低钠、碱中毒等。，能促进氨的生成，增加人体对氨的吸收。

6.肾功能衰竭:由于急慢性肝病末期，血容量低导致肾脏灌注不足，导致肾功能衰竭。氨不能通过肾脏排出，进入体循环，从而诱发肝性脑病。

7.麻醉和手术可诱发肝性脑病。

8.有些药物，如利尿剂中的氯化胺、二氢氯噻嗪等，会增加血氨，引起电解质紊乱，加重肝细胞损伤，引起肝性脑病。催眠镇静剂和麻醉剂也是诱发肝性脑病的重要因素。

9.镇静剂诱发肝性脑病的原理是:直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；GABA/BZ复合物受体在肝病时可被激活，机体对睡眠镇静剂的敏感性增加；肝病患者肝功能下降，解毒能力减弱，药物半衰期延长。使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。