嗜酸性粒细胞偏高原因 细思极恐，嗜酸性粒细胞如此之高，竟然是……

单位:赣南医学院第二附属医院

案例通过

9月7日临床检验课上，复查血常规结果时，发现10号标本嗜酸性粒细胞比例高达22.9%，如图1所示。

图1。血常规结果

调用它的DIFF散点图，如图2所示。

图2，WDF散点

仪器值和散点图均显示嗜酸性粒细胞增多，Q-Flag中无红色框。可能是真的嗜酸性粒细胞增多症。由于复检规则和假嗜酸性粒细胞增多的情况，需要在显微镜下确认仪器的真假值。

显微镜下，如图3所示，发现嗜酸性粒细胞增多，手动分类计数达到26%。显微镜下，发现中性粒细胞为39%，淋巴细胞为28%，单核细胞为7%，嗜酸性粒细胞为26%。结论:嗜酸性粒细胞增多，请排除寄生虫、过敏等因素。

在低放大率下，

显微镜电脑拍摄，低倍显微镜下

图3，高功率镜下

查患者资料:男，68岁，临床诊断:高血压3级。

鉴别诊断

结合血常规结果、患者年龄、临床诊断、仪器分散、显微镜下细胞形态学等因素，可排除慢性髓系白血病、BCR-ABL1阳性、慢性嗜酸性白血病、未特指类型。

CML，BCR-ABL1+:各年龄段均可发现，尤其是20~50岁。90%以上患者白血病细胞的特征性Ph染色体及其分子标记BCR-ABL1融合基因。白细胞明显增多，程度不等，最高可达×109/L，中位数约为100 × 109/L，不同阶段均有粒细胞，慢性期以中性粒细胞增多为主，原细胞常少于2%，常伴有嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞，单核细胞也增多，但比例一般小于3%。[1]

该患者白细胞总数正常，显微镜下形态多为分叶状粒细胞，可暂时排除CML。

NOS:是一种极其罕见的嗜酸性粒细胞前体细胞克隆性增殖，导致外周血、骨髓及周围组织中嗜酸性粒细胞持续增多。这种疾病在任何年龄都可以看到，但多见于中青年，男性多于女性。白细胞明显增多，达×109/L，以嗜酸性粒细胞为主，达20%~90%，绝对值≥ 1.5 × 109/L，分类以成熟嗜酸性粒细胞为主，少量嗜酸性粒细胞。嗜酸性粒细胞有不同程度的形态异常，常表现为细胞大小不一，嗜酸性颗粒小而粗，分布不均，空胞质内有小泡，细胞核内叶片过多或无叶片等。原始细胞一般不增加。贫血和血小板减少症很常见。[2]

病人老了。这种情况下，虽然嗜酸性粒细胞染色较差，但细胞大小均匀，没有空囊泡，可以暂时排除NOS。

微观分类与仪器结果基本一致。看了结果，还是有点怀疑。会是什么病？然后，进入临时检查窗口，检索自动粪便分析仪的结果和显微镜下的图像。如图4，都是正常的。

图4

担心仪器检测不到鸡蛋，我对粪便分析仪拍的每张照片都进行了检查和对焦，没有发现鸡蛋的痕迹。在窗口询问同事，得知标本已被医疗废物收集者取走，无法自行复查涂片。

既然没有发现寄生虫卵，会不会是过敏？嗜酸性粒细胞比例这么高，病人肯定有症状。

立即与临床医生沟通，查看患者输血后是否有皮肤症状，如潮红、过敏或过敏。临床阴性。

猜想被一个又一个否定，线索被一个一个切断。这么高的嗜酸菌肯定有问题！但是我找不到线索，真相在哪里...

思考以往的案例，既要注意局部变化，也要看整体综合分析。然后开始收集和查阅患者的所有检查、病历和医嘱。

案例特征

1.患者为老年男性，发病缓慢，病程短，1月因头晕入院。既往病史:高血压病史10年，最高高血压180/100mmHg，未定期监测血压，未进行降压治疗。2020年7月在外地医院确诊:肝脏占位性病变，肝炎后肝硬化，慢性乙肝病毒，原发性高血压，冠心病，单纯性肾囊肿。

2.患者5天前头晕发作，与体位改变无关。偶尔有头痛，手无颤抖，四肢乏力，进行性加重，特别是左侧，无鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、腹胀。精神好，食欲和睡眠好，无烦躁，睡眠障碍，不怕感冒发烧，排尿正常，便秘。

3.体检:体温36.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压138/80mmHg。思路清晰，计算正常，方位和理解正常，眼球运动自由，无眼球震颤，口无歪斜，舌中部伸展，鼻唇沟无变浅，颈部柔软，无阻力，心律均匀，无病理性杂音，腹部平软，肠鸣音正常，V级肢体肌力，肌张力正常，生理反射，无病理性反射。

辅助检查

CT显示头部CT扫描无异常；考虑右肺中叶和左肺上叶有点感染；肝右叶占位性病变。

尿常规:正常。

五项凝血:D D-二聚体升高。

甲状腺三大功能:正常。肌钙蛋白t:轻度升高。

乙肝六项:1、4、5阳性，前S1阳性。

Hbv DNA:正常。

生化结果:ALT 46 U/L，AST 42 U/L，TBA 19.4 umol/L，LDH 276 U/L，HBDH 196 U/L，血糖7.38 mmol/L，LDL-C 3.93mol/L，APOB 1.23 g/L，LP536 mg/L，Hcy 11

医疗建议信息

进入医生工作站，查询患者的医嘱，如图5所示。有两种药物引起了我的注意:磷酸川芎嗪和苯磺酸氨氯地平片。另外两种药物:恩替卡韦是抗病毒药物，盐酸倍他司汀用于脑血管疾病，如脑梗塞、脑供血不足。

图5

指示

川芎嗪磷酸酯:心血管疾病，如高血压；呼吸系统疾病，如肺心病；改善缺血性脑血管疾病，如脑供血不足；其他，如眩晕、慢性肾衰竭等。

苯磺酸氨氯地平片:高血压；冠心病，如慢性稳定型心绞痛。

逆反应

川芎嗪磷酸盐:偶有胃部不适、口干、嗜睡等。偶见过敏反应。

苯磺酸氨氯地平片:在治疗高血压或心绞痛的安慰剂对照临床试验中，最常见的副作用为头痛、水肿、乏力、嗜睡、恶心、腹痛、潮红、心悸、头晕。过敏反应罕见，包括瘙痒、皮疹、血管性水肿和多形性红斑。

个案分析

美洛西林钠说明书提到不良反应:少数病例血清转氨酶、碱性磷酸酶升高，嗜酸性粒细胞短暂升高。

会不会是这次我也遇到了药物引起的嗜酸性粒细胞增多？鉴于磷酸川芎嗪和苯磺酸氨氯地平片是常用药物，过敏反应一般比较少见，但不能排除患者的个体因素。

同事怀疑生化结果中总胆汁酸的增加可能是一个突破，可能有肝吸虫卵。由于肝吸虫寄生在肝胆管内，造成胆管堵塞，减少胆汁分泌，增加血清中TBA。

是毒品还是鸡蛋？联系临床医生告知患者只需再做一次大便常规即可排除虫卵，可以考虑药物因素。

临床采纳建议，隔天医嘱。令人惊讶的是，这一次，自动粪便分析仪仍然正常，如图6所示。

图6

但是这次我跟窗口的同事说，病人的标本需要做显微镜检查才能取出，把混匀的标本吸完，滴10%KOH溶液，我找了一段时间，同事真的找到了肝吸虫卵！参见图7。

图7

至此，患者嗜酸性粒细胞比例高达22.9%的真相终于落到石头身上，原来是肝吸虫卵在捣乱！

案例摘要

这个病人的卵子排泄量很少，自动粪便仪两次都检测不到。也说明在目前自动化高度普及的实验室中，人工镜检仍然是“金标准”。

回顾性分析:患者于5月1日住院，当时生化TBA为21.8 umol/L，嗜酸性粒细胞比例为6.2%。到9月7日，生化TBA为19.4 umol/L，嗜酸性粒细胞比例为22.9%。推测患者5月份曾感染肝吸虫，但只是潜伏感染，虫卵排泄量始终很少，不是自动粪便分析仪检测到的，而是血象。

后知后觉，如果这次患者血常规中的嗜酸性粒细胞增加没有那么严重，我们还会再次释放卵子吗？在审查报告时，必须对可疑结果进行彻底调查，并结合其他患者的检查和医嘱进行综合分析，从多个维度尽可能全面地还原事情的真相。

实验室与临床沟通的重要性:由于检查者只面对一个标本，看不到患者的身体特征和临床症状，应及时咨询临床，学会从临床角度分析问题。也许这就是临床思维。

除了生化TBA是一个细节，病历记载的信息:便秘也是一个非常非常微小的细节。由于患者便秘，虫卵无法排出，导致反复感染，导致这次嗜酸性粒细胞偏高。

本例嗜酸性粒细胞增多症之所以不考虑某些内分泌疾病，是因为该患者在辅助检查时甲状腺功能正常。

在这种情况下，患者的嗜酸性粒细胞增多不是由药物因素引起的:虽然患者使用的两种药物均可引起过敏，但概率是偶发性或罕见的，患者的过敏症状是通过与临床医生沟通而消除的。

摘要

大胆猜测，认真验证，既关注局部指标的变化，又看整体综合分析，做好督察工作。

[1]、陈。临床血液学检验技术[M]。北京:人民卫生出版社，2015:295-296[2]、陈。临床血液学检验技术[M]。北京:人民卫生出版社，2015:302