邓中甲 邓中甲：四逆散释义

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肝脾不和、肝脾气滞是四逆散的基本病机。邓中甲教授为我们讲述四逆散的病因病机、方药分析及临床加减，并在此基础上为我们分享柴胡疏肝散的应用。

调和肝脾一节，首方是四逆散，所以这是四逆散的一个分类。过去四逆散放在这一节，但必须始终声明，它主要是治疗(是)阳郁四邪。那是因为从《伤寒论》的角度来看，寒邪侵入人体，阳气郁结不可失布，导致四肢发冷，阳气郁结。所以第五版提到，至于后世用四逆散治疗，由于肝气郁结，

那超出了我们的讨论范围。怎么才能放进调和肝脾？这是另一个矛盾。因此，第六版和第七版现在把调和肝脾作为适应症中的一个单独项目。

所以主治综合征就变成了两个方面。从现代应用的实际情况来看，包括宋以后的实际情况，肝脾不和、肝脾郁结是四逆散最基本的病机。

因为原《伤寒论》强调杨琪之郁，杨琪之郁由外邪所致，是气机不畅，杨琪不能分四肢，致四逆。但应与心肾阳虚，或中焦虚寒，阳气达不到四肢四逆区别开来。中焦虚寒是指手脚不温，手脚冰凉，甚至严重(是)脚内翻，但称为厥内翻，一般是心肾阳虚，肾阳虚衰所致，所以要用温补中药或温补肾阳药，要用温补阳阳药，这里没有。

所以后来的四逆解释了阳郁的四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是手指还是略暖，有的说摸了很久，手指也放出热气，阳郁。作为主治医师，我们认为肝脾气滞是主要病因。

《伤寒论》所写四逆散适应症为:“少阴病，四逆散，或咳嗽，或心悸，或小便不利，(或)腹痛，(或)杀虫，以四逆散为主”。其实是指阳气郁结，可引起五脏疾病及各种疾病。无论你的肝和脾气是抑郁，还是外患，抑郁都会抑制杨琪。

总之，那种气滞就形成了。如果五脏气机凝滞，其功能就会受到影响，所以会在每一个脏腑中选取一个证候作为代表。或咳嗽，肺气不宜，气机不畅，肺气紊乱，故咳嗽；或者心悸、心悸、心悸，即遭遇气滞，胸阳不振，不能正常舒展；或排尿不利，累及肾脏；腹痛，肝；泄利，降体重，降脾。乍一看，心、肝、脾、肺、肾都有问题。其实基本病机之一就是气滞，你很少吃这四种药来治疗某一特定疾病，所以这是治疗肝脾气滞的基本方。先说其发病机制的基本特点。

调和肝脾法，针对肝脾不和的病机，以肝脾密切的生理关系为基础。临床上主要反映肝脾不和、恶性循环的特点。

就四逆散而言，我们刚才提到了于洋的四逆机制。从于洋四逆来看，本方柴胡能透邪及外，从而缓解于洋四逆之因。阳气不郁，气机通畅，清阳能健四肢，即四逆举。

当然，从四逆散本身来说，我有一个不一定成熟的观点，被仲景用作鉴别诊断。在少阴，不是典型的少阴病治疗方法。在仲景《伤寒论》中，每一种病都有一个纲，少阴病纲:少阴是病，脉细，但昏昏欲睡。也就是说，心肾阳虚的情况下，脉搏细，阳气不能促进血液运动，不能温补身体，不能提神醒脑，心脏虚弱困倦，主要体现为心阳。同时就肾阳而言，其基础热源差，四肢发昏，畏寒蜷卧。这些基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。

然而，肢体晕厥和这种晕厥在同一种不良感冒中有相似的发病机制。比如当归四逆汤、吴茱萸汤也有肢体晕厥。如何识别这种情况？即张仲景在《四逆与少阴病》部分，以四逆汤为代表，四逆汤是基础方，它还附加了四逆方于其上。所以在《伤寒论》中，少阴病、太阳病前面有一些文章，其中有包括吴茱萸汤前面有一个少阴病，也有阳明病、厥阴病。这些都通过四逆分句反映在少阴篇中，用于四逆汤的鉴别诊断。

以前的人刻的那个竹板，不像现在，你的电脑一打，是哪一页，自动写清楚。与非常薄的纸张不同，它可以堆叠在一起。你写哪一页，页码就清楚了。竹片满地都是，不是吗？当你终于穿上一本书，你应该有一个标志。然后前面这一张是全叠在少阴的，另一张叠在孙的，密密麻麻，前面有小字。

后来，在王叔和，他们不一定知道。在他们被分散在章节之后，少阴误入了文本。不然从少阴病的基本特点和四逆散的用药来看，你说符合还是不符合？所以把四个圈反过来解释。我是这么看的，因为你的做法是检验真理的标准。现在四逆里用多少？还告诉你，心肾阳虚有四大副作用。肝胃两虚，阴浊实证，如吴汤，可致四溢。阳气不足，阴血不足，寒邪感，可导致四肢冰冷，当归四逆汤。

同时体内气滞也能出现四反。不同程度属于(四逆)范围，要鉴别诊断。而这些对应的方四逆散等。，都不是治疗少阴病的，所以宋以后，这方的方向主要转向了调和肝脾气滞证，其特点是腹痛、胁痛。所以就四逆散产生的系列方剂来说，都是从肝脾郁结开始，成为一大(治)。

所以对方剂的研究应该是从原方出来之后，基于后期发展的多目的方面，而不是基于要素。以元素为主，和伤寒论没什么区别。因此，该方的现代设置是基于其功能、适应症和发病机制。所以在研究四逆散的基本病机时，应该是肝脾不和，肝脾郁结。肝脾俱郁，相互作用。这张表反映了一种互动和恶性循环。

肝气郁结不能帮助脾胃运化，运化受阻，则脾气也会郁结。脾气停滞怎么办？脾是人体升降的枢纽，是中轴线和中枢。也会影响肝气郁结。肝脾互为影响，导致气滞，恶性循环。

然后，在伤寒的规定中，主要讲于洋厥逆，这是大家普遍相信的。阳气郁结证是怎么形成的？是外感之邪，通过经络传入体内，从而威慑阳气，使阳气郁积于体内，达不到四肢。阳气郁结达不到四肢，又不能温补四末，造成四害。刚才讲了四逆的特点。从它的逆温冷度来看，里面有热量。毕竟是阳抑郁症。而且范围小。

当然，气滞导致弦脉。气滞之后，各脏腑的功能都受到影响，所以这里写着，腹痛、腹泻、咳嗽、心悸、小便不利是伤寒原四逆散所写的代表症状，影响五脏的功能。此表反映的是阳郁证，是教材第一项。传统上认为治疗阳气郁结的症状、病机和病理过程。

肝气郁结的主要表现，其次，肝气郁结证。如果肝脾郁结，那么以肝脾为主的胁肋、腹胀，则以隐痛为主。因为是气滞，所以也反映了主(是)弦脉，就是这个(是)证的分析。它对待两个人。

这个党是基础党，基础党用它作为一些基本组合。根据具体的证候差异，产生具体的方剂。所以作为功能，也是从透邪解郁两个方面来概括的。刚才这个方子里，柴胡有透邪，透邪解郁，透邪解阳之郁。

疏肝和脾是指第二种适应症。肝脾郁结需要疏肝和脾。综合来看，这个处方药是柴胡。柴胡不需要太大的力量就能穿透这一边的邪恶。为什么？通过恶来缓解抑郁，外邪进入内郁来压制杨琪。不需要很大的发散，所以逐渐渗透邪，同时具有疏肝解郁的作用。柴胡作为肝气郁结的一种，不需要大量的柴胡。

芍药能滋阴养血，柔肝。也能收敛，所以说敛阴养血柔肝。与柴胡配伍，成为调肝常用组合。四逆散中柴胡和芍药的结构不是仲景时期调肝的基本结构。而你的外感邪入内，郁则抑杨琪，牡丹寒则有清滞热的作用。同时可以限制柴胡辛散，消耗阴血，避免柴胡易消耗阴血。

到了宋代以后，用四逆散的时候，柴胡、芍药实际上成了调肝的基本结构。调肝针对的是肝刚脏，体正阴阳用，肝主疏泄，反阳的方面。肝藏血反映体内阴，所以柴胡有助于止泻，芍药益阴养血，柴火和芍药共同调节肝脏阴阳，调节其止泻和储血的平衡。

这个基本结构就是后世大量的调肝方药。这两个方子很多都是调肝的。《方剂学》里你有柴胡和芍药，大部分都是在这方面用的，所以就成了常见的调肝的基本组合。所以如果只开一个柴胡，就说是用来疏肝的，往往需要配一些芍药。合起来既能调理肝脏，又能避免伤阴耗血的副作用。

本方枳实理气解郁，主要作用于脾气，缓解脾气。当然枳实本身也可以导滞。当然这个是在原著《伤寒论》的时代出来的。当枳实和枳壳没有任何穴位，不需要导滞的时候，现在很多都改成了枳壳，像后世的柴胡疏肝散，用枳壳主要是理气。所以枳实有导滞作用，且性寒，所以在调气的基础上，可以有一定的清热作用和散结作用。但是枳实和柴胡搭配起来就变成了一升一滴，也是常见的调理肝脾之气的组合。

柴胡疏肝也控制升，作用于肝，调脾控制降。所以肝脾同治，脾气机同治，一升一滴，使内气运行顺畅。这是常用空调的组合。枳实和芍药是另一种常见的组合呢？枳实以理气为主，有时能解决气滞血瘀之痛，尤其是腹痛。芍药，能调节血液，作用于血液。芍药不仅滋阴补血，还能促进血液循环。因为在神农本草时代，红牡丹和白牡丹是没有区别的。直到唐朝才分裂，只是到了唐朝以后。

从现在开始，你真的说这个家里种的芍药，身高大，根大，切的时候是白牡丹，野生的都是红牡丹。你在家种，但是根必须小。出来放在红牡丹堆里就行了，不是很严格。所以主要是益阴养血，芍药也有调节血液的作用。此外，它还擅长止痛，所以芍药和枳实配伍，已成为调节气血、治疗腹痛的常用组合。所以，优秀的、特殊的基础方剂，以及每个方剂中一些常用的组合，对后世影响很大。

因此，学会一个方子，不仅要掌握它的作用、适应症和临床应用，而且要保证它的疗效。了解这种常用组合配伍的技巧，可以直接保证此方的临床疗效。这是这三种口味分析的主要方面。这甘草，是调和药性，同时又有一定的健脾益气作用。当然，严格来说甘草和牡丹可以增加牡丹的镇痛作用。

在应用方面，辨证要点主要用于疑病腹痛。而且主要是气滞气滞所致。考虑到阳郁四恶，也有(部分)手脚冰凉，可以作为依据。

至于附带的药方，就给这个柴胡疏肝散吧。柴胡疏肝散是用枳实代替枳实，加入香附、川芎，后世加入陈皮组成。现在，柴胡疏肝散的历史有两个阶段。一开始没有陈皮，后来有陈皮。有陈皮后，可以理气。陈皮药性平和，作用范围广，能理气祛湿，因为气滞后会有湿滞。

所以功能，它是疏肝理气，活血止痛。因为有川芎、香附，都可以入血止痛，所以经过这个变化，就成为治疗肝脾气滞的基础，增强了活血止痛的效果。既体现气血，尤其在止痛方面。主治，以肝气郁结为主，因肝气郁结而致胁痛。当然也涉及肝脾，可能包括肝脾不和和腹痛。而疏肝、疏肝、活血、止痛是主要的。所以主要体现一组肝气郁结，有肝脾不和，肝胃不和。现在临床使用，因为它是行气止痛的主要名方。四逆散是基本药方。

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本文音频摘自优酷，整理/木利亚

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