drgs付费是什么意思 一文读懂DRGs付费与现有医保支付方式区别与优劣

介绍

DRGs是发达国家广泛采用的支付方式，它符合政府、患者、医院等主体的利益，有助于促进医疗费用和医疗质量的均衡发展，因此成为当前医疗保险支付机制改革的重要方向。在此基础上，本文分析了我国几种不同的医疗保险费用支付方式，并提出了DRGs医疗保险费用征缴的改革路径，以供参考。

一、DRGs机制概述

概念:DRGs由疾病诊断相关群体付费。具体来说，DRGs根据患者的年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为几个诊断组。医院和医保机构协商确定每个诊断组的支付标准，医保机构按此标准支付医院。

DRGs与传统支付机制最大的区别在于，医疗保险机构不需要根据医疗资源的消耗逐一计算补偿金额，而是以“住院次数”为基本定价单位，然后参照患者的诊断结果和预分费率标准应用补偿金额。

二，我国现有的医疗保险支付方式

我国现行医疗保险支付方式的比较

1.按总金额支付

概念:按总额支付是一种一次性支付方式，具体是指医疗保险机构将特定人群的医疗服务以固定的总额承包给相应的医疗机构，遵循“超支不补，结余自用”的原则。

这种支付方式对遏制医疗保险费用的快速增长起到了积极作用，但容易造成医疗服务质量问题。特别是当医疗机构实际支出超过总成本时，很多医院会以“放弃质量保证”来应对金融危机。

以台湾为例，自实行全付费方式以来，大量医院陷入经营危机，部分医院对同类疾病采取避重就轻的医疗策略。每个月底，如果医院总量确定的平均每月分摊费用用完了，医疗服务就会大大减少，甚至会出现“无法就医”的情况。

2.按项目支付

概念:按项目付费是根据服务项目确定收费标准的付费方式。在项目支付模式下，所有服务项目都已经提前定价，价格通常由政府机构统一确定，医疗机构和患者都可以很好地了解。

表面上看，按项目付费是一种比较科学透明的付费方式，但实际上很容易造成过度的医疗问题。特别是在当前金钱至上的社会氛围下，一些医疗机构过度逐利，患者缺乏医疗专业知识，许多医院出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年上升，对医疗保障体系的健康运行产生了巨大影响。

3.单病种付费

概念:单病种付费是指对一种相对独立且无并发症的单病种诊疗全过程进行独立核算和总成本控制，并制定相应付费标准，由医保部门按标准向医疗机构付费的一种方式。

单病种付费模式下，医疗费用由医院自行承担，使得医院更加注重对患者体检和治疗的有效性，而对于其他费用，则有“尽量节省”的心理，以尽可能降低治疗成本，减轻患者负担。

但是单病种付费方式也有一些缺点，就是通常只适用于住院患者。在这种情况下，有些医院为了增加收入，会对一些本应在门诊接受保守治疗的患者进行手术，有些医院甚至将一次性住院就能解决的疾病分成几个治疗阶段，以此诱导患者住院，不仅增加了患者的医疗负担，也造成了不必要的手术痛苦。

另外，从表面上看，单病种付费模式有效抑制了项目付费模式下医疗保险费用的大幅上涨，克服了总付费模式下医疗质量保障不足的缺点。但没有充分考虑疾病的复杂性，实践中很难对所有疾病确定相应的支付标准。而且，即使是同一种疾病，也会因为患者的年龄、性别、体质的不同而有所不同。因此，单病种付费方式的适用范围相对有限。

4.DRGs付款

以上介绍了DRGs支付的含义和机制。这种支付方式将患者分为几个诊断相关的群体，每一组患者都有其对应的支付标准。

DRGs支付模型的建立不仅考虑了疾病的严重性、疾病的复杂性，还考虑了医疗需求、医疗资源的消耗强度等问题。通过这种支付模式的应用，在医疗保险机构和医疗机构之间灵活建立风险分担机制，促使医疗机构积极加强成本控制，优化医疗费用结构，从而达到控制医疗费用总额的目的。

第三，DRGs医疗保险费用支付方式改革路径研究

1.政府推广

医疗保险支付方式和支付方式的改革涉及面广，需要政府层面的顶层设计工作。这就要求医疗保险、卫生和社会保障等相关部门加强交流与合作，形成政策合力，为DRGs支付模式的实施创造有利条件。

同时，要建立健全医疗卫生体系，加大财政对医疗卫生的投入，促进医疗资源的合理配置，为实施DRGs支付奠定医疗环境保障。此外，政府相关部门应尽快完成各诊断相关群体的编码活动，确定成本补偿标准，以充分补偿医疗机构的资源消耗，遏制医疗费用过快增长。

2.医院介绍

DRGs支付模式的实施必须有一套先进的管理理念作为支撑。发达国家的医院引入了先进的管理理念和方法，如作业成本和临床路径，以妥善应对DRGs支付面临的挑战，这在确保医疗质量和控制医疗成本方面发挥着重要作用。中国也应该借鉴国外医院的做法，积极引进成熟先进的管理理念，配合DRGs支付改革。

此外，为确保DRGs支付改革的顺利实施，医院还应构建一套科学、全面的绩效指标，科学评估和评价医疗服务的广度、医疗服务的整体技术难度以及治疗急危重症的能力。

3.信息系统支持

目前，我国尚未建立统一的疾病诊断和手术标准编码库，这给DRGs支付机制的推广和实施造成了极大的不便。因此，国家应加快相关信息系统建设，根据我国临床实际情况，修订完善相关编码数据库，制定配套的信息质量管理体系。

此外，病案首页数据是信息系统数据的重要来源。各医疗机构应加强病案首页数据库的建设和管理，积极做好住院病案首页填写、病案系统管理等各项活动，为DRGs支付模式的应用提供有力的信息系统支持。

4.人才团队支持

医院必须加强人才队伍建设，建设一支懂DRGs内涵、精通DRGs流程的管理人才队伍，才能时刻掌控DRGs运营的大局，确保医疗人力物力的合理分配和使用。

此外，在DRGs付费机制的实施过程中，专业病案管理员发挥了不可替代的作用。一些发达国家已经将病案管理发展成为一个专业，要求相关员工在上岗前接受四年的高等教育培训。我国也应更加重视病案管理岗位，从人才招聘和培训方面保证人员素质，尽快建立专业的病案管理员队伍，为DRGs支付模式的实施提供高层次的管理人才支持。

DRGs的收支改革不可能一蹴而就，但我们必须因地制宜地调整和完善DRGs的收支机制，构建以DRGs的支付模式为主，其他收费模式为辅的三维收支结合，以促进我国医疗卫生事业健康稳定发展。

文章摘自《中国卫生标准管理》，仅供交流学习。版权归原作者所有。如有侵权，请联系删除。谢谢！