鼻窦炎治疗 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南--2018

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组。中国慢性鼻窦炎诊疗指南(2018)

前言

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因和病理生理机制复杂。近10年来，在南昌指南(2008)基础上修订的昆明指南(2012)[1，2]既借鉴了欧洲鼻窦炎鼻息肉立场文件(EPOS)2012版[3]的内容，又参考了国内临床实践的相关研究成果。近年来，我国CRS的诊断、治疗和研究水平迅速提高，完成了一批高等级循证医学证据的多中心临床研究[4，5]，完成了大样本的全国流行病学调查一.定义，在CRS的发病机制研究、免疫病理分类研究、组织病理学分型研究等领域处于国际前沿水平。随着我国慢性肾脏病基础和临床研究的逐步深入，其诊断和治疗策略正逐步向更符合中国人群慢性肾脏病特点的个体化和精确化方向发展。因此，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会鼻组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻组决定再次修订《昆明指南(2012)》。为了便于理解和临床应用，本次修订坚持细化内容，以便更好地适应我国国情和临床需要，进一步提高我国CRS的诊疗水平。

定义和类型

[6]

慢性鼻窦炎是一种慢性鼻窦粘膜炎症性疾病，病程超过12周。

二、分类

1.临床分类:

临床CRS可分为两种类型[3]: (1)无鼻息肉的慢性鼻窦炎(CRSSNP)；(2)慢性鼻窦炎伴鼻息肉。这是目前国际上广泛采用的一种分类模式，简单实用。

2.病理分类:

CRS可分为:(1)中性粒细胞浸润；(2)嗜酸性粒细胞浸润是主要因素；(3)淋巴细胞/浆细胞浸润占优势；(4)混合型。也有报道将CRS分为嗜酸性和非嗜酸性，但分类仍没有统一的参考标准[7]，其临床应用有待进一步探索。

流行病学

中国不同地区7个代表性城市的CRS流行病学调查数据显示，中国人群CRS总体患病率为8%，其中广州8.44%，北京4.18%，乌鲁木齐9.24%，武汉9.76%，长春10.23%，淮安4.56%，成都9.38%[6]。该患病率高于巴西圣保罗(5.51%)[8]，韩国(6.95%)和加拿大(女性5.7%，男性3.4%)[9，10]，略低于欧洲(10.9%)和美国(12%~14%)[11，12，13]

流行病学研究表明，CRS与过敏性鼻炎(AR)、哮喘和气道高反应性密切相关[6，14，15，16，17，18]。全球过敏和哮喘欧洲网络(GA2LEN)2012年在12个欧洲国家进行的一项流行病学调查发现，CRS患者的哮喘患病率比非CRS患者高2倍以上[15]。中国的流行病学调查数据显示，11.2%的慢性呼吸道疾病患者患有哮喘，27.3%的患者患有气道高反应性(3)术后随访及综合治疗。在需要手术的CRS患者中，气道高反应性和哮喘的发生率分别为45.4%和10.4%，嗅裂和上鼻道息肉和息肉样粘膜水肿与气道高反应性和哮喘有关[20，21]。

致病原因

CRS是一种高度异质性疾病，其发病机制与解剖结构、遗传和环境有关[19，22]。

第一，疾病的相关因素

[19]

ESS只是CRS整体治疗的一部分，手术并不能去除或改变鼻窦黏膜的炎症性质，因此通过持续的术中护理和综合药物治疗有可能促进鼻窦黏膜形态和功能的逐渐恢复。对于ESS术后患者，应制定与慢性病管理相同的术后管理策略，包括定期评估症状和生活质量、内窥镜鼻窦手术形态学评估、评估伴随疾病以及相应的药物和局部治疗方案，即个体化治疗。

1.药物治疗:

与上述药物治疗的原则和内容基本相同，可以参考。

2.局部治疗:

术后鼻窦黏膜的恢复有其自身的规律，可分为三个阶段:鼻腔清洁期、黏膜周转竞争期和上皮化期[125]，对应于国外学者提出的炎症反应期、肉芽期和上皮化重塑期[126，127]。一般来说，治疗的原则和方法如下:(1)术后早期(2~4周)，应清理鼻窦腔内积聚的粘液、假膜、痂或残留填塞物；(2)用手术方法清除堵塞的囊泡；(3)中鼻甲向外移动或附着于鼻腔侧壁者，骨折后应用明胶海绵或膨胀海绵切断；(4)术腔粘膜基本上皮化后，如无梗阻，可用药物观察孤立的新息肉或囊泡；(5)如果窦腔粘膜(尤其是额隐窝)出现局部水肿或息肉再生，可通过局部放置含糖皮质激素的明胶海绵，局部用糖皮质激素稀释液冲洗，或在窦腔内放置糖皮质激素药物缓释支架进行治疗。(6)对于大规模的窦腔息肉样增生，经鼻或口服糖皮质激素或大环内酯类药物疗效不佳者，可用切割器切除；(7)对于窦口狭窄或闭塞的挛缩患者，单纯的机械扩张通常是无效的，因此应采用瘢痕切除术重新开放窦口。

五、矫正手术及适应症

CRS手术后，规范治疗后症状未改善，影像学和内镜检查异常的患者应考虑改良手术(见难治性鼻窦炎一节)。

第六，图像导航

鼻腔和鼻窦与眼眶和颅底相邻，在解剖变异导致位置判断错误、术中出血较多导致解剖标志难以识别、反复手术破坏原有解剖结构的情况下，可能会出现严重并发症。图像导航系统有助于提高操作的安全性，降低并发症的风险，增加操作者的信心。

在ESS中使用图像导航系统的主要适应症是:(1)鼻窦解剖的复杂变异(包括外伤史)；(2)复发性CRS的矫正手术；(3)复杂的蝶窦和额窦手术。

影响临床应用效果的相关因素有:(1)注册的准确性；(2)术中移位或漂移；(3)框架软组织结构缺失，术中软组织移位导致导航定位失败；(4)光学导航的红外摄像头与发光球之间的物体造成的遮挡；(5)金属仪器对磁导航设备的干扰。

七.导管引导下鼻窦球囊扩张术

该技术通过扩大自然窦口促进通气引流，可以缓解鼻窦炎，但不适用于筛窦手术。目前该技术主要应用于欧美国家的日间手术，也可应用于复杂鼻窦炎手术中额窦、蝶窦口的扩大开放，成为ESS的辅助技术。

八、手术并发症

虽然ess的视野、亮度、清晰度有了明显的提高，但手术并发症的发生率与传统手术方式相比并没有明显下降，甚至有上升的趋势。ESS早期并发症发生率约为4%，严重手术并发症发生率为0.31% ~ 1.91% [97、128、129、130、131、132、133、134、135、136、137、138、139、140、141]

与手术并发症相关的危险因素主要包括【136，137，138，139】:(1)病变范围广；(2)再次手术，失去正常解剖标志，缺少纸样等。；(3)右侧操作更容易发生；(4)局麻或全身麻醉；(5)由于术中出血，解剖标志难以辨认。(6)操作人员经验不足；(7)副鼻窦解剖变异，如Haller气室、纸模板向内移动、Onodi气室、高筛窦隐窝、低颅底等。

(a)眼睛并发症

1.纸张样本损坏:

眶周充血或肺气肿、眶内血肿、复视、眶内感染都与纸模板损伤有关。如果纸模板在操作中损坏，可以通过按压眼球来确认。如遇纸模板损伤或眶脂暴露，应慎用动力系统，术后尽量避免鼻腔填塞，口服糖皮质激素缓解眶水肿。避免用力擤鼻涕，延迟鼻潮红。

2.眶内血肿:

它会导致眼眶压力增加，导致视网膜或视神经缺血和失明。临床上有两种类型[142]: (1)动脉出血所致的急性眶内血肿，是手术中筛前动脉或筛后动脉损伤后，血管断端回缩至眶内所致。一旦发生，应立即采用双极电凝止血，必要时结扎筛前动脉。(2)静脉出血所致的迟发性眶内血肿，是眶内壁受损后，眶脂肪内小静脉受损所致。一旦发现，应立即去除或减少鼻腔填塞，应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶压，必要时可行侧眦切开术或眶减压术。应注意及时紧急咨询眼科医生，协助治疗。

3.鼻泪管损伤:

打开上颌窦自然口时，用后咬钳过度扩张口前缘，容易损伤鼻泪管。一旦受伤，眼泪通常会在术后立即或2~3周内出现，并可能在几周内随着鼻腔炎症的消失而减轻[143]。如果泪液持续溢出，泪囊鼻腔吻合术是可行的。

4.内直肌损伤:

导致术后眼球内收受限。黏膜钳致内直肌挤压伤3~6个月即可恢复，切割器致内直肌损伤致残率接近100%，不可逆。内直肌损伤有四种类型:完全截断、部分截断、轻度挫伤和压迫[144，145]。术中及早发现纸模板损伤和脂肪组织暴露是预防和避免更严重并发症的关键。如有骨质压迫，应立即取出。增强磁共振成像在评估内直肌损伤的性质和程度方面起着重要作用。由于纸模板(尤其是筛选后的纸模板)与内直肌紧密相邻，在靠近时应仔细进行等离子射频和电凝。术后眼球内收受限应立即咨询眼科医生。在完全或部分截断的情况下，眼肌手术应在手术后3个月由眼科医生进行[146]。

5.视神经损伤:

分为直接伤害和间接伤害。最常见的直接损伤发生在后筛窦区的纸模板直接进入眶内或在Onodi气室侧壁进行手术时，也是直接夹住、吸气器戳戳、挤压蝶窦侧壁骨质压迫所致，表现为患侧光的直接反射减弱或消失，间接反射光存在(亨特氏瞳孔)。间接损伤多由眶内出血引起，导致眶内压力增高，视网膜中央动脉痉挛，视神经周围静脉回流栓塞阻塞。眼底检查(尤其是眼底血管造影)是可以区分的。静脉输注大剂量糖皮质激素和视神经减压是治疗视神经损伤的有效方法，但对神经切断患者无效。残余视力患者的预后较好[[147]。

6.眶内炎性假瘤:

石蜡瘤，又称石蜡瘤，是手术中眼眶壁和筋膜受损时，在眼眶或眼睑内形成的肉芽肿，手术腔内充满含石蜡的物质。如术中怀疑或证实眶壁损伤，应避免使用含石蜡油的包装材料，如凡士林纱布、含抗菌软膏的纱布等。炎性假瘤可以手术切除，但容易复发[[148]。

(2)颅内并发症

1.脑脊液鼻漏:

最常见的位置是筛窦凹的内侧骨壁。脑脊液鼻漏的常见原因包括:作为额窦底部的额隐窝开放，筛窦过于向上开放，作为筛窦隔膜的筛窦顶部切除，蝶窦开放过高。术中发现脑脊液鼻漏应立即修复。如果术后发现脑脊液鼻漏，可以保守治疗，包括抗感染、降低颅内压等措施。小范围脑脊液鼻漏90%可以自愈。必要时应使用腰大池引流，并使用抗生素预防感染。如果2周后仍未治愈，则再次修复。

2.其他颅内并发症:

如果出现脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气颅脑损伤和海绵窦损伤等并发症，请咨询神经外科医生进行进一步治疗。

(3)严重鼻出血

大多与蝶腭动脉、筛前筛后动脉和颈内动脉损伤有关。

1.蝶腭动脉损伤:

术中损伤蝶腭动脉或其分支会导致术中或术后严重鼻出血。出血多见于切除蝶窦前壁外下部，上颌窦自然开口后扩，中鼻甲尾端附着部外侧粘膜处理的手术过程中。所以在这个区域手术时，出血应该是可以预见的，通常可以通过直接电凝止血。术中如怀疑蝶腭动脉直接出血，则需电凝止血，或打开翼腭窝后电凝蝶腭动脉。

2.筛前和筛后动脉损伤:

双极电凝止血。如果继续出血，需要进行脉冲结扎。

3.颈内动脉损伤:

颈内动脉出血是鼻窦手术最严重的并发症之一[149，150，151]，多发生在蝶窦手术中。当发生大出血时，最重要的治疗步骤是用粗吸管对破裂的动脉保持抽吸，以确保手术野清晰，并迅速用碘仿纱条填充蝶窦腔，防止进一步出血。少数情况下，如果术中出血可以控制，可采用肌肉填塞和阔筋膜修补，碘仿纱条填塞。出现上述情况，请咨询血管介入科协助。

(4)鼻部并发症

常见的鼻部并发症多为轻度并发症。对于鼻中隔穿孔的预防，除了仔细操作外，还应注意避免术后光源强度过大和填塞过紧。术中如遇双侧黏膜互穿，应立即修复。如果术后出现穿孔，应在穿孔基本稳定的6个月后修复。感觉减退可能与嗅觉区的损伤和嗅觉区填充物的刺激有关。

九、难治性鼻窦炎的外科治疗

对难治性鼻窦炎的临床定义和诊断标准没有共识。2012年，EPOS将其描述为CRS[3]，经过常规手术、药物治疗和围手术期处理后仍未得到有效控制。时间可定义为药物治疗后3个月以上，临床表现为持续鼻塞、流脓，以及手术腔内形成囊泡、息肉，有粘稠分泌物堆积[152，153]。

(a)病因和发病机制

难治性鼻窦炎的发病机制尚不明确，遗传和免疫因素可能参与发病。

1.遗传因素:

如原发性纤毛运动障碍和囊性纤维化。

2.免疫异常:

伴有过敏反应(如AR、哮喘)、阿司匹林不耐受、嗜酸性粒细胞增多、全身免疫缺陷等。[152,154].

3.不合理的外科治疗:

术中鼻腔和鼻窦粘膜损伤过大，或鼻窦开放不足，二次引流通道粘连阻塞，炎症加重。

4.术后非标准治疗:

缺乏针对性的药物治疗和合理的局部清创治疗，导致粘膜水肿、结构性粘连或窦道瘢痕增生闭锁，炎症延长。

5.其他:

细菌生物膜、骨炎、超抗原等。[152].

(2)治疗策略

难治性鼻窦炎的病因病机复杂，缺乏详细分类的临床检查方法。理论上，没有治愈系统性因素的方法，如哮喘、纤毛运动障碍和阿司匹林不耐受。外周血和组织中嗜酸性粒细胞的增加可以作为参考。手术和长期用药是治疗的原则。主要目的是控制炎症反应和疾病进展。没有明显全身因素的患者大多是医源性因素或骨炎所致，手术应以药物治疗充分为主。

1.操作模式:

彻底清除病变组织(包括增生骨，主要指筛窦气室骨)，尽可能扩大各窦口，为给药和术后随访治疗创造宽敞的空间空 [3，155]。伴有全身因素的难治性鼻窦炎可采用Drafⅱb或Drafⅲ额窦手术+中鼻甲切除术的“轮廓”法治疗[[156，157]，可充分开放鼻窦，去除增生性息肉、骨质，去除鼻窦分泌物等炎性负荷[[158]，并达到良好的术后症状控制水平。对于有全身因素的难治性鼻窦炎，矫正手术的主要目的是控制炎症和症状，而不是完全治愈。应坚持长期综合药物治疗和随访。

2.药物治疗:

难治性鼻窦炎需要长期、规范和系统的药物治疗，并进行必要的患者教育以提高其依从性。选药原则和以前一样。选择14元大环内酯类药物治疗常规药物治疗无效、嗜酸性粒细胞和IgE水平低的患者。哮喘或阿司匹林不耐受患者术前术后应选择口服糖皮质激素和鼻用糖皮质激素。停止口服糖皮质激素后，可口服添加白三烯受体拮抗剂。粘液溶解排泄促进剂和鼻腔冲洗应持续使用，以帮助恢复纤毛功能和排泄炎症介质[159]。抗IgE疗法对患有严重哮喘的CRSwNP患者有效[[160]，并且当上述方法无效时可以使用。

目前国际上对难治性鼻窦炎的定义、病因和治疗方案没有统一的认识，需要多学科合作，进一步了解其发病机制和分类，制定相应的诊疗方案，确立个体化治疗原则。

X.儿童慢性肾脏病的外科治疗

感染和过敏引起的粘膜水肿是儿童CRS的主要原因。由于小儿抵抗力较弱，鼻窦粘膜较厚，窦口狭长，易形成多发性或全性CRS；腺样体也是一些病原微生物的“滞留池”，腺样体表面细菌生物膜的检出率为94.9%[[161]，说明腺样体对鼻窦发病机制的潜在影响，因此儿童CRS具有与成人不同的特点。

儿童的鼻腔和鼻窦还处于发育阶段。解剖学研究表明，蝶窦、前后筛窦、中鼻道、钩突、半月裂和筛窦漏斗均在4岁以上儿童中发育。8-12岁儿童筛窦囊泡基本形成，上颌窦底达到鼻底水平并向外延伸至颞窝，蝶窦发育完成。鼻窦CT能清晰显示鼻及鼻窦的发育程度、解剖及病变范围，为手术提供可靠的指导，因此对儿童CRS进行手术是可行的[[162]，并发症发生率为1.4%[[163]。一般来说，患有CRS的儿童可以在药物治疗无效后选择手术治疗或腺样体切除术[[118]。手术的基本原理是精细微创。手术的目的是清除阻塞性疾病，改善鼻腔和鼻窦的引流，促进药物治疗的效果[[164]，改善与CRS相关的症状，提高儿童的生活质量[[165]。值得注意的是，鼻窦的正CT扫描并不是手术的指征，因为一旦儿童发生CRS，即使病程不长，CT往往显示整组鼻窦不透明，这可能与儿童鼻腔相对狭窄、窦口复杂、鼻窦开放有关，黏膜对炎症的反应程度比成人更明显[[166]。因此，儿童CRS的诊断不能只靠CT结果来判断，还要根据病史、症状、体征等综合分析。

(1)腺样体切除术

腺样体是细菌的隐蔽聚集地，也是引起鼻塞、分泌物滞留、纤毛运动减弱的主要原因。腺样体切除术后，超过50%的腺样体肥大的CRS儿童不需要进一步的手术治疗[167，168]。因此，腺样体切除术可作为药物治疗无效后CRS患儿的首选方法[164]。鼻塞持续时间长，鼻咽部有脓性分泌物伴腺样体肥大，药物治疗无效，可作为手术指征[166]。

(2) ESS

1.操作指示[169]:

(1)经过充分的药物治疗(一般3个月)，效果不好，症状持续；(2)多发性鼻息肉引起鼻腔和鼻窦广泛的通气和引流阻塞；(3)急性鼻窦炎引起眶内和眼周并发症；(4)鼻腔、鼻窦解剖异常严重；(5)也存在哮喘或高度耐药菌。

2.术中治疗

(1)鼻息肉和鼻窦的治疗:应使用儿童专用手术器械，最大限度地保护和保存粘膜。儿童上颌窦后鼻孔息肉多。应选择经中鼻道上颌窦开窗术切除鼻窦内息肉，并彻底切除牙根。原则上不应使用下鼻道开窗术。筛窦、额窦、蝶窦开放与成人患者相同。开放的程度和范围根据影像学和术中发现确定。如果蝶窦或额窦病变较轻，只需保持蝶筛窦隐窝和额窦通畅即可。扩大窦口时，应使用咬合切割，以避免撕裂粘膜，防止窦口周围的疤痕和粘连[170]。

(2)鼻中隔的治疗:儿童鼻中隔偏曲的矫正应十分细致，但对于形成鼻中隔嵴、阻塞中鼻道引流的患者，局部矫正是可行的，如以消除骨嵴为目的的局部切除，尽可能保留骨和软骨支架，不追求鼻中隔偏曲的完全矫正，以免影响鼻根的发育[171]。

(3)中鼻甲和下鼻甲的处理:尽量保持完整。中鼻甲或中鼻甲息肉样改变需部分切除，明显影响鼻腔引流或术腔通畅，可减少术后粘连。中鼻道使用支架有助于防止术后粘连。

3.术后并发症:

术后常见并发症有鼻腔粘连、鼻窦狭窄和闭锁。原因包括:(1)儿童免疫功能不全，比成人更敏感。手术创伤和过敏易导致手术腔水肿、狭窄、闭锁或息肉复发；(2)儿童鼻腔、鼻窦脆弱，鼻腔狭窄，鼻甲较大，术中易损伤正常黏膜。(3)由于术后复查不及时或患儿不配合，随访治疗难以充分。因此，儿童鼻窦手术应参考鼻窦CT检查指导下的病变范围和程度。与成人相比，更应注意建立充分的鼻、鼻窦引流通道的原则，在保留正常黏膜的前提下，尽可能减少创伤，控制手术范围[172]。

4.术后随访:

术后定期复查是提高儿童ESS疗效的关键。鼻腔填塞应在术后48小时内取出。2~3周后，首次换药或配合不佳的患儿可考虑给予镇静剂或全麻换药。局部治疗和用药原则与成年患者相同。短期随访2年[166]，建议至少随访5年。

功效评估

一、生活质量评估

与健康相关的生活质量(QOL)通常在临床上用作评估慢性病的指标[173]。SF-36量表作为一个通用量表，从生理功能、生理功能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感功能、心理健康[174、175、176]两个方面、八个维度全面反映患者的生活质量，但其评价和操作复杂，限制了其临床应用。此外，虽然SF-36可以反映慢性鼻窦炎对患者生活质量的影响，但它缺乏对鼻腔和鼻窦相关症状的评估，需要用疾病特异性量表SNOT-20进行评估[71]。

二、疗效评价

无论药物治疗还是手术治疗，疗效的科学评价方法应基于客观检查结果与治疗前症状和体征的对比。CRS疗效评价可分为主观评价和客观评价。主观评价建议采用视觉模拟量表(VAS)评分法[2]，客观评价建议采用鼻内窥镜Lund-Kennedy评分法和鼻窦CT检查Lund-Mackay评分法[74，76]。

根据2012年EPOS疗效评价方法，治疗结果分为完全控制、部分控制和不控制三种类型[3]。临床参考评价指标为:鼻塞、流鼻涕、头面部疼痛、感觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、需要药物维持治疗。以上一项部分受控，三项以上不受控，无一项完全受控。不建议单独用CT评价疗效。

鉴于CRS患者主观症状与客观检查之间的不对称(或分离)，如何客观准确地描述治疗效果是疗效评价中的难点。一般来说，疗效评价要在随访的前提下进行。药物治疗的近期疗效评价应不少于3个月，远期疗效评价应不少于1年；手术治疗的近期疗效评价应不少于1年，远期疗效评价应不少于3年。

健康教育

CRS是一种病理生理机制复杂的慢性鼻炎症性疾病，需要患者提高对疾病的认识，接受规范的诊断和治疗，提高治疗依从性。因此，加强慢性病管理，开展有针对性的患者教育非常重要。

一方面，教育内容主要侧重于CRS的病因、病理、临床表现、诊断治疗、疗效评价和预后，使患者对疾病有全面的了解；另一方面，针对慢性肾脏病防治中的一些重要问题，如生活方式干预、疾病与心理的关系、用药依从性、术后复发、长期治疗和慢性病管理。总之，CRS健康教育是一个系统的课题，需要医生和患者共同努力，目的是促进和提高临床规范化诊疗水平。