气道湿化大比拼

人体在呼吸时鼻腔、咽及呼吸道对吸入的气体有加温和湿化的作用,而人工气道建立后,破坏了患者上呼吸道正常加温和湿化等生理功能,使呼吸道内水分大量丧失,呼吸道纤毛活动减弱或消失造成分泌物增多,痰液黏稠不易排出,进而气道阻力增加。呼吸道的加温和湿化的功能丧失,呼吸道黏膜干燥肺部感染的风险也随之增加,因此要重视人工气道的加温及湿化,湿化液对气道进行有效湿化,降低痰液黏稠度,减少细菌繁殖,所以气道湿化对保证呼吸道通畅、防止肺部感染具有重要意义,直接影响着治疗效果。

人工气道湿化方式的介绍

目前临床常用的湿化方法有间断湿化法和持续湿化法两大类。

(一)间断湿化法

间断湿化法指间断固定时间间隔通过气道内推注或滴注的方法。

1. 气道内间断推注 法临床常用注射器取湿化液3~5ml,取下针头后将湿化液直接滴入人工气气道内，常在吸痰前推注。

2.套管内滴药法 将滴管轻轻插入推注2-4ml/次,边推边往提取滴管。

间断推注法和套管内滴药法的不足在于人工气道达不到持续湿化的要求,痰液黏稠易形成痰痂,通常湿化液温度低，液体滴入气道内易诱发气道痉挛,引起刺激性咳嗽、憋气、呼吸和心率加快、血压增高。

3.气道灌洗法 气道灌洗多用于有大量黏液或脓痰时,在患者吸气时,将无菌生理盐水10mnl注入人工气道内,保留15秒,然后吸出。

此方法要求严格掌握其适应证,患者应清醒、咳嗽反应敏体质好。由于一次气道给湿化液量大,易使患者产生刺激性咳嗽、憋网、心率增快、SPO2下降、血压升高等并发症,同时灌洗使得痰液频繁进入气道,导致大量细菌带入气道从而增加了感染机会【1】。

（二）持续湿化法

根据采用的湿化装置的不同,分为以下湿化法。

1.持续雾化吸入法 采用雾化器,使湿化液在特定的超声波作用下形成雾滴进入气道,进而到达气道湿化的目的。但临床由于温度低，易诱发气道痉挛机率高，不建议使用。

2. 精密输液器，微量泵(输液泵、注射泵)持续气道湿化法 将湿化液通过精密输液器,按照要求的速率匀速进入呼吸道,用以湿化气道的方法。此方法能持续、微量、匀速地沿管壁向气道内注入湿化液,每滴湿化液可被气流冲散成较小的水滴进入呼吸道,使气道始终处于一种近似生理湿化状态,对气道黏膜的刺激性很小,目前以上两种方法具有定时定量持续湿化的作用,且成本低、操临床上应用较多。操作简单,能有效预防痰痂的形成;同时由于湿化液量少、对气道刺激小.不易引起呼吸道刺激征,且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理特点,是较为理想的气道湿化方法。

3. 湿热交换器(人工鼻)湿化法人工鼻又称温湿交换过滤器,方数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤器,它能模拟鼻的功能,将呼出气体中的热和水汽收集并保下来,吸气时气体经过人工鼻,以湿热温化的状态带入气道内,保证气体获得有效适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。

人工鼻以人体解剖湿化系统机制为基础,可阻断部分呼出的热量和水分,同时可对吸入的气体进行加温加湿,使气道保持湿润状态,进而降低痰痂的形成。由于人工鼻只是利用患者呼出气体来加热、湿化吸入的气体,并不能额外提供热量和水分因此对于存在脱水、低温或肺部疾病引起分泌物潴留的患者,人工鼻不是理想的湿化装置。

4.湿纱布覆盖法 湿纱布覆盖法是临床上的传统人工气道湿化方法.这种方法不能解决呼吸道水分从气管切口处不断大量的丢失,且吸痰时反复取走湿纱布亦增加感染机会。

5.呼吸湿化器联合文丘里装置 湿化给氧呼吸湿化器能提供相对湿度100%、温度接近37℃的湿化气体;而文丘里装置是利用氧射流产生的负压从侧孔带入一定量的空气,以稀释氧气后使氧浓度得到精确控制。可提供符合生理需要的、核心体温下的饱和气体,能有效控制气道内湿度,调节吸氧浓度,改善低氧血症,降低气管套管堵管率。

6.持续加湿湿化氧疗装置湿化(恒温加湿)

恒温湿化方法是通过使用加温湿化器对干燥的空气进行湿化和加温,使空气到达需要的温度(35~37℃)以及100%的湿度,是带有人工气道并使用呼吸机的患者主要使用的人工气道湿化方法,也是较为理想的湿化方法【2】。

小结

采用间断湿化法,患者呛咳时氧饱和度，置管期呼吸道内的分泌物、管腔内部和尖端痰痂等方面都会有良好评价;而持续湿化法的湿化满意度和患者血气分析、刺激性呛咳、痰痂形成、气道黏膜损伤、肺部感染等方面均显著优于间断湿化法。关于持续湿化法,采用不同的湿化装置、湿化满意度及患者的各项相关指标也表现出显著差异。但总体来看,持续加湿湿化氧疗装置湿化法(恒温加湿)优于其他湿化方式。

气道湿化液加温后可使管壁纤毛运动活跃,将附着于纤毛的黏液不断上推,有利于分泌物引流和控制感染。给患者提供一个合适湿度的气体,能够降低痰液粘稠度,减少痰痂和肺不张的形成和发生,促进气道引流通畅。持续加湿湿化氧疗装置湿化法却采用持续加湿湿化氧疗装置,利用湿化器,配加温湿化罐,对吸入气体进行加温加湿。电热恒温湿化器可以加温湿化吸入气道的气体,预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出的障碍。建立人工气道(包括气管切开和气管插管)的患者的气道加温湿化功能丧失,经呼吸道丟失水分也随之增加,吸入冷的空气有导致气道痉挛的可能,所以加温和加湿非常重要,呼吸道湿化不足将降低纤毛的运动,增加排痰困难并引起缺氧加重肺部感染,降低肺顺应性,不合理的湿化会引起接液阻塞、,肺部感染、肺不张等。

（编者：赤峰学院附属医院重症医学科 张扬）

参考文献：

[1]Bohadana A Izbicki G , Kraman SS . Fundamentals oflungausculxaion[J] N Engl j Med,2014,370(8):744-751.DOI:10.1056/NEJMral302901

[2]Apfelbaum Jl , Hagberg CA , Caplan RA, et al .Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated reportby the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of theDifficult Airway [J] . Anesthesiology ,2014,118(2) :251-270