人工流产的并发症 一文读懂人工流产术的常见并发症及处理

导语:本文详细介绍了人工流产中常见的并发症及处理方法，对你的手术有所帮助！

资料来源:谢赫省

人工流产的常见并发症包括术中出血、术中穿孔或器官损伤、心脑综合征、术中误吸和术中误吸空。在规范诊疗的同时，应强调立即实施适当的避孕措施，防止人工流产并发症后反复流产的发生，降低危重病的发生率。

一个

子宫穿孔

子宫穿孔是人工流产的严重并发症，如内出血、感染和器官损伤，但诊断不及时或治疗不当可危及生命。子宫穿孔可分为简单穿孔和复杂穿孔。复杂的子宫穿孔合并大面积或多发性子宫损伤可导致壁内血肿、腹腔内出血、阔韧带血肿和器官损伤。

保守治疗包括给予子宫收缩和抗生素。如果宫腔内容物已经清除，可以观察几天；如果宫内组织尚未吸出，保守治疗一周后，应由有经验的医生再次手术或在b超引导下手术，或药物流产。

发现复杂穿孔时，应尽早选择腹腔镜探查，如穿孔面积大、出血多、气腹、病情进行性加重的患者建议开腹探查。探查时需要探查肠、膀胱、附件、输尿管等是否有损伤。，并及时修复损坏以避免更严重的后果。根据位置、程度、感染和宫腔内容物是否清除，尽可能采用不同的手术方法修复子宫。若胚胎和妊娠组织未清洗干净，可在破口处吸刮，或在腹部外科医生指导下经阴道手术；或者腹腔镜监督下的阴道手术。根据受者的要求和子宫损伤程度，决定是否同时进行绝育手术。如果子宫损伤面积大或有多发伤；或侧壁穿孔伴阔韧带血肿；或者严重感染，考虑子宫切除术。

■治疗后的避孕措施

单纯性子宫穿孔诊治后立即采取以下避孕措施:

★ 短效复合避孕法——术后立即使用复方口服避孕药、复方避孕贴、复方阴道环、复方避孕药注射液，7天后需要补充其他避孕措施。

★ ②简易孕激素避孕法——术后应立即使用简易孕激素避孕药、黄体酮注射和皮下埋植剂，终止妊娠7天以上应加用其他避孕方法辅助避孕。

★③IUC-IUS/宫内节育器可在再次手术的同时由有经验的医师在b超指导下放置。IUD宫内节育器应在终止妊娠后7天以上放置，并应增加其他避孕方法以辅助避孕。

★ 女性绝育属于特殊情况，应根据术后具体情况和受者意愿决定。

对于复杂子宫穿孔治疗后的避孕，建议先用Caprini评估模型筛查血栓形成的风险。静脉血栓形成风险低的筛选患者除了一般预防外，不需要常规抗凝预防。筛查出VTE高危患者，采取适当的预防措施，尽可能避免VTE和肺栓塞。平衡血栓形成和出血的风险通常可以实现外科患者的VTE风险分层。对手术患者的回顾性分析表明，卡普里尼评分越高，VTE发生率越高。Caprini评分≥3分，建议避免使用增加血栓形成风险的避孕方法。

★图1:人工流产时单纯性子宫穿孔的诊治过程及即时避孕管理标准

★图2:卡普里尼评估模型和VTE风险评级

■复杂子宫穿孔诊断和治疗后应立即采取的避孕措施

★ ①术后立即应用短效复合避孕法，7天后加用其他避孕措施1周；如果Caprini评分≥3，建议避免使用，以免增加血栓形成的风险。

★ ②术后应立即使用单纯孕激素避孕法，终止妊娠后应加用其他避孕方法一周。

★③IUC，复杂的子宫损伤是术后立即放置IUC的禁忌症，但术后恢复良好时可考虑由有经验的医师在b超指导下放置。如果IUS放置在终止妊娠后7天以上，应增加其他避孕方法以辅助避孕1周。

★ 女性绝育，如果修复严重大面积或多发性子宫损伤后不需要再生育，建议术中同时进行绝育，但Hb≤70g/L、宫颈阴道损伤、严重子宫出血应延迟。参见图3。

★图3:人工流产术中并发子宫穿孔的诊治过程及立即避孕的管理标准

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术中出血

人工流产术中出血是一种无凝血机制紊乱的疾病，但负压吸宫术中出血量≥200ml；刮宫时出血量≥300ml，包括内出血和阔韧带血肿。常见的原因是操作不熟练、子宫收缩不良、子宫体和宫颈损伤。少见的原因逐年增多，如宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、稽留流产、大月份胎卡、早期胎盘绒毛植入、宫角妊娠等，均为误漏诊或术前准备不足。

■术中出血的治疗

一、尽可能清除宫腔内容物，快速止血补血，开通静脉通道补充血量，使用催产素和前列腺素加强子宫收缩，压迫止血。).如果急诊处理后仍有活动性出血或b超显示仍有宫腔残留或子宫结构受损，应立即咨询有经验的医生决定手术方式，并进行腹腔镜或宫腔镜联合剖腹或阴式手术，以尽可能清除子宫内容物、清除病变、保留子宫；或者在b超监视下清理子宫，必要时进行宫腔镜手术，但仍有子宫切除术的可能。

如果48小时后取出压缩血液，未发现活动性出血，则复查b超和hCG水平，必要时采用甲氨蝶呤等保守治疗。CSP期忽略刮宫、重度早期胎盘绒毛植入或宫颈峡部妊娠者，忽略刮宫者，立即行腹腔镜或宫腔镜联合腹腔镜，或剖腹或阴式手术切除病灶，尽可能保留子宫。或者在b超监测下清理子宫；或者宫腔镜手术，必要时还有子宫切除术的可能。

■治疗后的避孕措施

抢救后保留子宫者应立即实施避孕措施:

★ ①复合短效避孕药:术后即刻，7天后加用其他避孕措施1周；如果Caprini评分≥3，建议避免使用，以免增加血栓形成的风险。

★ ②单纯孕激素避孕:术后应立即使用，终止妊娠后应加用其他避孕方法一周。

★ ③IUC:重度子宫出血是术后立即放置宫内节育器/IUS的禁忌症。目前尚无一级证据证明术中出血少，手术能恢复子宫正常形态。然而，有临床报告称，只要子宫切除术或宫腔镜检查后子宫的正常形状能够恢复，就可以立即应用IUC。

★ ④女性绝育:对于严重子宫出血后无生育要求者，建议术中同时绝育，但对于Hb≤70g/L、宫颈阴道损伤、严重子宫出血者，应延迟绝育。参见图4。

★图4:人工流产术中出血的诊治过程及立即避孕的管理标准

■剖宫产瘢痕妊娠的诊断和治疗以及避孕方法

CSP是目前人工流产术中出血的原因之一，治疗难度较大，近年来急剧增加。2010年，世卫组织宣布中国剖宫产率达到46.2%，是世界上剖宫产率最高的国家之一。剖宫产妇女瘢痕妊娠的发生率约为15%。有研究指出，2008年至2014年，我国剖宫产率为34.9%，且增长缓慢；两极分化严重，发达地区沿海城市800区县仍高于50%，二次CSP风险依然严重。此外，CSP的诊断和治疗应规范，重要的是立即采取有效的避孕措施，避免再次意外怀孕。

CSP可分为三种类型:ⅰ型:孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至到达子宫底部的宫腔；孕囊明显变形拉长，下端呈锐角。孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度> 3mm；彩色多普勒超声显示瘢痕滋养层血流信号。

ⅱ型:孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至到达子宫底部的宫腔；孕囊明显变形拉长，下端呈锐角。孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI下瘢痕处可见滋养层血流信号。

ⅲ型:孕囊完全植入子宫瘢痕肌层，向膀胱突出；宫腔、宫颈管缺如空；孕囊与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失，厚度≤3mm；CDFI下瘢痕处可见滋养层血流信号。其中还有一种特殊的CSP，超声表现为ⅲ型，即肿块型，其声像图特征为:①位于子宫下段瘢痕处的混合回声肿块，有时呈实性，肿块向膀胱隆起；②肿块与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失；③CDFI下肿块周围可见丰富的血流信号，可以是低阻血流，少数只能看到少量血流信号或无血流信号。CSP流产后多为肿块型。

■剖宫产疤痕妊娠治疗

CSP的治疗原则是:①切除病灶；②保留子宫；③消除并发症；④缩短病程。药物治疗主要是MTX、氯化钾等辅助治疗；子宫动脉栓塞术主要是为了防止术中出血，MTX可局部用于局部杀胚治疗。

手术治疗分为子宫切除术、妊娠去除术、子宫瘢痕修复术和子宫切除术。子宫切除术包括超声监测子宫切除术、宫腔镜子宫切除术等。可以通过剖腹、腹腔镜等方式进行妊娠切除和子宫疤痕修复，也有报道可以进行阴道手术。子宫切除术是在紧急情况下或患者没有生育要求时挽救患者生命的选择。子宫可以通过剖腹手术或腹腔镜取出。

具体外科治疗的选择应基于分类、出血的危险因素和患者的生育要求。当出血风险较高时，可在术前进行预处理，如MTX治疗或阿联酋+MTX综合治疗。孕早期中晚期CSP面临严峻形势:妊娠12周后孕中期CSP确诊为“宫内妊娠、剖宫产后子宫瘢痕妊娠、胎盘植入”；如有前置胎盘，则诊断为“宫内妊娠、剖宫产后子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、前置胎盘”；妊娠中晚期，诊断为胎盘植入和前置胎盘，形成所谓的危险型前置胎盘。孕12~28周的CSP是否能引产，引产的操作方法，麻醉方法，以及防止出血的方法可参考植入性胎盘的诊治指南。子宫和胎盘的管理方法，如原位保存、预防感染、应用化疗药物等。，需要更广泛和系统的临床研究和实践才能达成共识。

■治疗后的避孕措施

CSP再妊娠存在各种风险，尤其是CSP再妊娠。所以对于没有生育要求的女性，建议立即使用长期有效的避孕方法，避免CSP。所有避孕方法均适用，可根据生育要求选择COC、宫内节育器、皮下埋植、R、输卵管结扎等。放置宫内节育器时，子宫害怕是一种高危情况。如果放置宫内节育器有困难，建议在超声引导下进行，避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕缺损。对于有生育要求的女性，建议在再次妊娠前治愈半年，并告知其妊娠晚期出现CSP、胎盘植入、子宫破裂的风险。参见图5。

★图5:剖宫产瘢痕妊娠诊疗流程及即时避孕管理标准