直腿抬高试验 小小讲堂——直腿抬高试验的临床应用（一）

书屋理念——精通解剖，准确诊断，简化治疗

亲爱的老师和同学们:大家下午好！今天想和大家分享的是直腿抬高试验的临床应用。直腿抬高试验是一种临床应用率较高的试验，是诊断腰椎间盘突出症的金指标之一。我们的操作标准在临床使用中吗？操作时需要注意什么？他具体的积极表现是什么？有什么临床意义？还可以用来诊断和鉴别其他疾病吗？现在让我们从这些问题开始今天的学习。

今天的学习我就从以上四个方面来讲解。

首先，和往常一样，我们先学习一些相关的解剖学知识。

既然说了直腿抬高试验，一开始就会想到腰椎间盘突出，所以坐骨神经的解剖一定是必不可少的。所以我们先简单回顾一下坐骨神经的相关解剖:坐骨神经是全身最厚的神经，分为胫神经和腓总神经。其中腓总神经起源于第四、第五腰神经和第一、第二骶神经的后股；胫神经起源于第4和第5腰神经以及第1、第2和第3骶神经的前股。这两条神经合并，包裹在一个共同的结缔组织鞘内，成为坐骨神经。也就是说，坐骨神经起源于L4-S3神经根。

坐骨神经继续向下走行，一般穿过梨状肌下段至臀部，覆盖臀大肌深侧，在坐骨结节与大转子中点处下行，再穿过臀大肌上段、闭孔肌内段、臀下段、股方肌后至大腿。在大腿后部，坐骨神经在内收肌和股二头肌长头之间走行，下行至腘窝。一般在腘窝上角，坐骨神经分为两个终末支，内侧支为胫神经，外侧支为腓总神经，胫神经大于腓总神经。

胫神经:从坐骨神经分出后，经腘窝中部垂直下行，到达腘窝中点，下行至腘肌下缘，经过比目鱼肌腱弓深侧，位于小腿后侧上部深屈肌和深屈肌之间，多下行至胫后肌后方，到达内踝后侧，进入足底。

腓总神经比胫神经小。它从腘窝发出后，沿着股二头肌的内侧边缘向下向外延伸，绕过腓骨头的下部，进入大腿的外侧。腓长肌上端分为腓浅神经和腓深神经两个终末分支。腓深神经:在胫骨前肌和长伸肌之间下行，沿途发出肌支，支配小腿前群肌和足背肌，最后将皮支分布在与第一、二趾相对的趾背皮肤。沿着腿的前外侧到脚的后部。腓浅神经:降于腓长、短肌与趾长伸肌之间，分布于小腿外侧表面下部及足、趾背大部分。

这些是坐骨神经的大致路径。

当坐骨神经受到压迫刺激时，会在相关分布区域引起疼痛、麻木等症状。但在临床上，坐骨神经的一个神经根可能受到压迫刺激，应根据患者的症状判断受累神经根。

看这张图，是下肢感觉神经节的节段分布图。受影响的神经可以通过疼痛和麻木来判断。从图中我们知道L3皮神经节位于大腿前内侧，并延伸到膝关节正下方的远侧。L4皮肤关节位于小腿内侧，向远端延伸至内踝远端。L5皮肤关节位于腿的前外侧，延伸至足背。S1皮肤关节位于小腿后侧，并向远端延伸至脚跟和脚外缘的背侧。通过对这一部分的研究，可以根据患者异常皮肤感觉或障碍的位置来确定刺激哪一根神经，从而确定病变位置进行准确治疗。

接下来进行第二部分，直奔主题——直腿抬高测试。

这个大家都很熟悉！我就简单的跟你复习一下具体的操作方法，即仰卧，双下肢中立位，膝关节伸直。医生站在患者的侧面，一只手握住患者的脚踝，另一只手放在大腿前侧，使膝关节保持平直，抬高到一定角度。如果髋关节未达到最大屈曲位，患者在抬高后感觉腰痛伴下肢疼痛或有阻力时，会呈阳性，并记录腿部与床面的角度、疼痛的性质和起始位置。典型的阳性表现为腰痛伴有大腿后侧、小腿外侧和足背到达大脚趾的麻木或放射痛，或到达脚踝和脚跟的麻木或疼痛。

有没有想过直腿抬高的机制？看这张图，可以看到椎管内硬膜囊内外神经的分布和形态，以及椎间孔的出口。直腿抬高后，随着腿的抬高，神经根在椎管内外上下空运动。但当直腿抬高不到30度时，椎间孔内的神经根处于静止状态，也就是说坐骨神经的神经根不运动；高于30度时，牵拉坐骨神经，神经根在椎间孔内运动，70度后停止运动。由于不同神经根退出椎间孔的位置不同，不同神经根的活动范围也不同，其中，S1神经根活动程度最大，为4.0毫米，其次是L5神经根，为3.0毫米，L4神经根仅活动1.5毫米，L2和L3神经根基本不活动。

正常情况下，神经根在硬膜囊内外都有一定的活动空。当腰椎间盘中的纤维环和髓核突出时，它们被压缩到神经根。受压的神经根受到刺激产生缺血性水肿，局部炎症反应产生粘连，使神经根处于半固定状态。在直腿抬高试验中，正常情况下，附着于椎管前壁的脊神经可上下牵拉2-4mm，但受刺激的神经根处于半固定状态，牵拉时可能出现根痛。

在临床实践中，我们发现一些患者在日常生活中疼痛较少，或者只有腰痛，没有下肢症状，但做了直腿抬高试验后，出现下肢症状或加重自身症状。为什么？可以看看这张图。正常情况下，突起并不完全压倒神经根，神经根有一定的活动空。但直腿抬高试验后，由于一条腿抬高，两侧神经根向抬高侧移位，中线位置整体移位。此时神经根刚刚受压，做了直腿抬高后症状加重。

在临床实践中，直腿抬高的表现并不是很典型，需要我们根据症状、体征、影像进行综合判断。这是我编的判断直腿抬高试验阳性与否的表格，大家可以参考一下。当然不是很标准，具体问题需要临床具体分析。最后总结一句话，如果直腿抬高要算正的话，就要限定在抬高，并伴有腰、臀或下肢反射性疼痛。

至此，大家应该有个疑问了。怎样才能判断哪个节间盘突出或者哪个神经受到压迫和刺激？那么，首先要学会间歇期日珥的具体分类。

根据不同的分类方法，间隔的类型是不同的。首先根据中板的凸出方向可以分为后侧凸出:这是根据不同的方向细分的，后面我会详细说；向前突出:一般不会引起症状；突出椎体:多见于青年。根据突起与神经根的关系；分为肩型、腋下型、前肩型。

首先看后凸的具体细分:第一种类型是中枢型:椎间盘突出位于中央，马尾神经受压，导致阴部麻木刺痛，排尿无力，大小便失禁等症状。向下看，是中央旁型:椎间盘突出位于中间稍偏一侧。一般来说，中央旁型椎间盘突出多压迫硬膜囊和下一节退出椎间孔的神经根，例如L4-5椎间盘突出压迫L5神经根。外侧椎间盘突出:椎间盘突出位于神经根出椎间孔的位置，在当前节段出椎间孔的位置容易压迫神经根。如L4-5椎间盘突出压迫L4神经根，是临床常见的诱发症状类型。最后一种是极外侧型，椎间盘突出位于椎体外侧，通常压迫局部窦状脊神经，引起局部腰痛。

看这张图，我们之前复习过感觉神经的节段分布。我们可以根据疼痛和麻木区域来判断受累的神经根，前区是L4-S1刺激后的异常感觉区域。判断受累神经后，再根据影像学检查的CT或MRI来区分椎间盘突出的类型。比如我们先判断是L5神经根的问题，可能是L4-5旁边的中央椎间盘突出，也可能是L5-S1的外侧椎间盘突出，可以具体分析。

在我查询数据的过程中，我发现一些知识对我们的临床诊断很有帮助。我总结了一下，一共3篇。①椎管内硬膜囊外神经根位置相对固定，活动空间小，受压易出现症状和体征。而硬膜囊内的神经根有相对较大的活动空间，具有脑脊液的缓冲作用，因此硬膜囊受压时比硬膜囊外的神经根受压时更容易出现症状和体征。②L5神经根离开硬膜囊的位置较高，95%在L4椎体上缘以下，因此L4-L5椎间盘病变时有更多的机会压迫L5神经根。③如果有L5-SI椎间盘的横断面面积图，可以看到S1神经根和L5-S1椎间盘水平的硬膜囊大部分与L5-S1椎间盘相隔一定距离。当L5/S1椎间盘向后稍微扩大时，可能不会压迫S1神经根和硬膜囊，但只有在明显肿胀、突出或脱出时，才会压迫S1神经根和硬膜囊。当L5/S1椎间盘向后突出时，L5神经根最脆弱。所以腰5神经根很可能在椎间盘突出后受累。

我们回去继续看盘间日珥的分类。根据突起与神经根的关系:肩型:突起在神经根上方，就像在肩膀上一样；腋型:突起在神经根内侧和下方，像神经根腋下；最后是前肩型:突起在神经根前方。做直腿抬高测试的时候，不同的类型是不一样的。刚才用了其中一个，就是做直腿抬高测试时肩式的表现。不知道你记不记得。肩型做直腿抬高试验容易诱发症状。这部分知识我们后面讲健康侧直腿抬高测试的时候会用到。

小讲师:孙亚辉