后放疗时期，听协和专家说放射性肠炎

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专家介绍：张福泉

张福泉教授，放射治疗科主任，主任医师，博士生导师。现北京协和医院放疗科主任，中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员。擅长肿瘤放射治疗，腹盆部肿瘤，妇科肿瘤放疗，近距离放射治疗，IGRT等。任北京市放射治疗质控中心主任，中华肿瘤杂志编委，中华放射肿瘤杂志编委等。

苗政

苗政博士，放射肿瘤学在读博士，协和医院胃肠道肿瘤MDT协作组成员。参与宫颈癌、结肠癌相关课题研究。熟练掌握常见肿瘤的放射治疗，尤其擅长妇科肿瘤、胃肠道肿瘤的放射治疗及综合治疗。

张女士三年前被诊断为宫颈癌II期b，放化疗后，她幸运地恢复了健康。这些年来她该吃吃，该喝喝，正满世界撒欢儿，忽然有一天腹痛难忍，连忙来到医院求诊。该不是肿瘤复发了吧？

经过放疗科医生仔细检查，确诊她是因放射性肠炎引起了肠梗阻。一听不是复发，张女士的心落回了肚子里。可是放射性肠炎又是啥？她表示有点蒙圈。

对于放射性肠炎，不仅患者蒙圈，有的大夫也蒙圈，如何判断不是肿瘤的复发和转移呢？为此，北京协和医院放射治疗科的主任张福泉教授和苗政博士应邀和我们详细聊聊放射性肠炎到底怎么回事儿。

放射性肠炎

放射性肠炎是指针对盆腔、腹腔、腹膜等位置的恶性肿瘤进行放射治疗而引起的肠道炎症性病变。它可以发生在肠道的任何部位。根据累及范围的不同，可分为放射性直肠、结肠、小肠炎。众多文献报道的发生率相差较大，约在2%—15%，主要原因是放疗技术、照射剂量、照射范围等因素存在很大差异。

早期表现：多在放疗2-3周左右出现，个别人甚至可能在放疗数小时后即出现。主要的表现为腹痛、腹泻、便次增多、脓血便和里急后重。严重时，还可能会出现水、电解质紊乱和循环衰竭。

晚期表现：一般在放疗后3个月以后出现。因病变部位不同，表现亦不相同。如放射性小肠炎，以吸收不良、慢性腹泻为主要表现，可出现慢性营养不良。若肠道出现狭窄，则可能间断出现肠梗阻症状。放射性结肠、直肠炎主要表现为腹泻、腹痛、便血、黏液便及里急后重，严重的患者还可能出现瘘道、腹腔或盆腔脓肿及腹膜炎等。

为什么放疗会导致肠损伤？

目前具体机制尚不完全清楚，但有几个事件在其中发挥了重要作用。

首先，射线是通过产生电离辐射、破坏肿瘤细胞的DNA来起到治疗作用的，而肠道黏膜细胞更新较快，DNA合成也比较旺盛，因此在放射线照射范围内的肠道细胞会受到较大影响。特别是作为肠道细胞更新主力军的肠道黏膜干细胞，治疗中受到抑制，影响了黏膜的更新，导致肠道黏膜发生病变。

其次，射线会影响肠道黏膜下小动脉的血管内皮细胞。这些细胞对放射线非常敏感，一旦出现损伤，可能会形成闭塞性血管炎，也就相当于掐断了供应肠道细胞营养和氧气的途径，细胞当然就会出现糜烂、溃疡。

再次，损伤后的肠壁组织会产生多种生长因子、成纤维细胞，又会导致肠道纤维化、肠道狭窄，甚至出现穿孔等病变。这几种因素互相影响，甚至可能形成恶性循环，造成病变迁延不愈、愈加严重。

放射性肠炎的危险因素有哪些？

放疗过程中，仅有一部分患者会出现放射性肠炎，是否存在一些原因，导致放射性肠炎容易发生呢？的确，有一些因素与肠炎的发生有密切联系。

放射剂量：当总照射剂量在30Gy以下时，发生放射性肠炎的概率很低，当放射剂量超过50Gy后，概率会明显升高。而一般肿瘤的治疗剂量都需要达到50Gy以上，因此，照射靶区周边的肠道出现损伤的概率是比较大的。有研究认为，盆腔照射中，发生急性肠道反应的概率达到80%。

肠道位置：不同部位对放射的耐受程度不同。小肠比结直肠对放射的耐受性差，但由于肠蠕动使小肠不断改变位置，避免了连续照射，小肠损伤反而相对较少。直、结肠位置相对固定，而且在大多数妇科肿瘤治疗中，需采用腔内照射，导致结、直肠所接受的剂量更高，更容易发生肠损伤。

同步化疗：同步化疗中，药物对肠道也会产生影响，与放疗叠加后，导致肠道损伤更加严重。

其他因素：如有肠道粘连、基础肠道疾病、消瘦等，均可能增加放射性肠炎的风险。

如何诊断放射性肠炎？

首先是要有明确的射线接触史，并超过一定的剂量阈值。首先，需回顾患者的放射治疗记录，确定放射剂量和放射范围，明确可能受到过量放射暴露的具体肠段。其次，需要进行相应的影像学检查和相关实验室检查。将获得的资料进行综合分析，相互印证，从而获得诊断。

需要提醒的是，放射性肠炎的一些表现与肿瘤的复发、转移非常相似，鉴别非常困难。特别是放疗后数年才出现的症状，在做诊断时需要特别谨慎，建议取病理明确诊断后，再指导下一步的治疗。

放射性肠炎该如何治疗？

主要以内科保守治疗和支持治疗为主。

出现急性放射性肠炎时，一般无须终止放疗。可通过调整饮食减轻症状，如避免食用刺激性、粗纤维类食物等。根据临床表现可以服用一些对症处理的药物，如止泻、止血、缓解痉挛类的药物，中医药在临床中也可发挥一定的疗效。

肠道益生菌可直接或间接作用于肠道黏膜上皮，增强肠道屏障功能及调节免疫系统，在放射性肠炎的预防和治疗中均发挥重要作用。

氨基水杨酸类药物在炎症性肠病的治疗中获得了良好的效果，在放射性肠炎的急性期，也能够起到一定的治疗作用。

肠黏膜保护剂，如蒙脱石散、硫糖铝等，可在肠道黏膜表面形成保护膜，促进肠道黏膜上皮的修复。

当出现狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘及腹腔脓肿，经内科治疗无效时，就需要外科手术了。

如何预防放射性肠炎的发生？

最主要的就是改进放疗技术。进入新世纪以来，放疗技术得到了长足发展，以调强放射治疗（IMRT）为代表的精准放疗技术成为主流。该技术无论在靶区适形度还是正常组织的保护上，都较以往的三维适形放疗有明显优势。而随着TOMO、质子放疗等新技术的运用，放疗的副反应会进一步降低。

在放疗中也可以使用一些药物来进行预防。以氨磷汀为代表的放射防护剂，可以清除放疗引起的氧自由基，从而保护正常组织，并且不会影响放疗效果，能够起到一定的预防作用。之前提到过的肠道益生菌、氨基水杨酸类药物等，也对防范放射性肠炎有帮助。

放疗技术的广泛运用使得放射性肠炎越来越被人们所重视。相信随着对其认识的不断深入，对它的预防和治疗手段也会越来越丰富，在延长生命的同时，生活质量也同样提高。

原文由北京协和医院宣传处陈明雁整理并发表于北京青年报

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