慢性酒精中毒性脑病的防治。

慢性酒精中毒性脑病是遍及全球的一种常见病，对人类健康的危害日趋严重。随着我国居民生活水平的逐渐提高，其发病率亦不断增高。进入21世纪以来，我国饮酒人群所占比例日益上升，酒精致神经精神障碍的发病率继续升高，并成为多个地区突出乃至排名第1位的神经精神卫生问题。2010-2012年15岁及以上居民的饮酒率为34.3％，男性饮酒率（54.6％）约为女性饮酒率（13.3％）的4.1倍，饮酒率最高的为45-59岁人群（38.6％），其中饮酒人群中过量饮酒率为30.4％，男性（34.8％）高于女性（11.7％）。 慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现。酒精中毒对人类脑组织的伤害，以及伴之而来的家庭、医疗和社会问题，导致大量社会资源（如医疗事业、社会保障等）的浪费。

一、 慢性酒精中毒性脑病的定义酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。

二、 慢性酒精中毒性脑病的临床表现和特点美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会指出，一个标准酒精单位相当于14g纯酒精，并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位，女性每周不超过7个酒精单位。慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准。慢性酒精中毒性脑病是一种进行性的、潜在的可以致人死亡的疾病。其特征表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常。酒精中毒的严重程度与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关。

根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短等情况，慢性酒精中毒性脑病分为韦尼克脑病、柯萨可夫综合征、慢性酒精中毒性痴呆、酒精性震颤-谵妄、酒精性癫痫、酒精性精神和行为障碍6种综合征。

（一）韦尼克脑病典型的韦尼克脑病患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一。共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌；个别患者还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。80％以上患者合并精神症状，但有时表现隐匿，需要医师仔细检查。

（二）柯萨可夫综合征又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现，但患者为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的，或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过，并对其坚信不移。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈。

（三）慢性酒精中毒性痴呆是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障碍，可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，而且对饮酒的需求超过一切。晚期言语功能也严重受损，仅能只字片语，最后卧床不起，尿便失禁，多因各种并发症而死亡。

（四）酒精性震颤-谵妄该病可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤。谵妄于数日内出现，患者定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。可伴有被害妄想，甚至有自杀、自伤或攻击、冲动表现。此症一般持续数日，患者对病中经历通常没有回忆。没有并发症的患者经及时处理病死率较低，但一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），病死率则明显升高。

（五）酒精性癫痫临床表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直-阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。

（六）酒精性精神和行为障碍包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍。

（二）慢性酒精中毒性脑病的临床诊断首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史。酒精依赖核心症状/诊断标准描述如下（12个月内出现以下3项或以上）：（1）对酒精耐受（需要摄入更大量以达到愉悦感）；（2）停止饮酒后出现戒断症状/反应；（3）过量摄入；（4）无法控制、戒除；（5）耗费大量时间寻求、获得和摄入酒；（6）社会交往活动意愿减退；（7）不顾任何不良后果（身体/心理问题）。鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关，因此临床医生应在前述诊断标准的基础上，结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

五、慢性酒精中毒性脑病的治疗

（一）戒酒慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。治疗一般分为2个阶段：一是戒酒阶段，也称作解毒阶段；另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖，防止疾病复发。严重酒精中毒患者的戒酒应该住院进行，以防止严重并发症的发生。

目前一线治疗药物有：（1）纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：在有效性方面，纳美芬对患者饮酒量及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮，而在安全性方面无明显差异。但由于阿片受体基因的多样性，导致治疗效果存在较大的个体差。（2）双硫仑：双硫仑的药理机制为阻断乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后，由于乙醛脱氢酶作用被阻断，导致乙醛在体内积累，进而出现双硫仑反应，即心动过速、潮红、恶心、呕吐等症状。因此，双硫仑主要在心理上减轻患者对酒精的依赖，但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果。此外，双硫仑主要对依从性好及有受到良好监督的患者有较好的疗效。（3）阿坎酸：可以减轻戒断症状，如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其疗效较弱，口服生物利用度较低，疗效短，服药次数较多。

目前二线治疗药物有：（1）巴氯芬：巴氯芬在患者戒断过程中有镇静作用，且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗作用目前尚有争议。（2）托吡酯：托吡酯对于预防酒精依赖的复发有一定疗效。但其有一定的剂量相关性副作用，如感觉异常、味觉倒错、厌食、注意力集中困难及皮肤瘙痒。（3）苯二氮卓类药物：常用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠，还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄，但应注意该类药物的成瘾性。（4）三环类抗抑郁药物：可以用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁，但是由于这些症状随着戒酒有可能消失，因此，如果患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状，可考虑使用此类药物。（5）大剂量抗氧化剂：如维生素C、维生素E，可能对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用。大量饮酒后，乙醇在体内代谢产生大量自由基，还原型谷胱甘肽已经用于酒精中毒的治疗。

（二）病因治疗慢性酒精中毒性脑病的病因是胃肠吸收不良所造成的硫铵（维生素B1）缺乏，所以治疗关键是针对病因及发病机制进行治疗。由于慢性酒精中毒性脑病患者胃肠吸收不良，口服维生素B1效果也不佳，故一般选择非肠道给药。当体内硫胺贮备严重不足时，患者如摄入大量碳水化合物液体则可能诱发急性脑损伤，表现为慢性酒精中毒性脑病的急性发病或加重，因此慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。对伴有认知功能障碍的慢性酒精中毒性脑病、营养不良、低血糖、肝病等患者在静脉输入含糖液体前都应通过非肠道补充高剂量维生素B1，可使用静脉注射（500mg/d、连用3d）。如果不及时治疗慢性酒精中毒性脑损伤，其自然病程可继续发展，最后导致昏迷、休克、心血管功能及神经功能衰竭。

（三）纠正营养失调营养失调是造成和加重慢性酒精中毒性脑病的重要因素，而该类患者常伴有营养不良，因此纠正营养失调是缓解病情、早日恢复的基础。首先，应给予静脉补充水、电解质、维生素B1和维生素C等。患者缺乏维生素A、复合维生素B和维生素C、肉碱、镁、硒、锌以及必要的脂肪酸和抗氧化剂，补充营养成分特别是B族维生素有助于康复。其次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。患者应避免食用糖，甚至果汁里的糖，果汁可能比完整的水果含有更多的糖；减少单糖含量高的饮食，如白面粉和调制好的马铃薯；增加植物蛋白和多糖的食用。这些物质在谷类、豆类和蔬菜中含量较高。

（四）脑保护治疗长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，因此，适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。除使用大剂量维生素C和补充B族维生素如甲钴胺外，还可给予自由基清除剂如依达拉奉，线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶Q10等，以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。

（五）各型综合征的治疗1. 韦尼克脑病和柯萨可夫综合征：韦尼克脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要是硫铵缺乏，因此可积极通过非肠道补充B族维生素，包括维生素B1注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射（1000μg，1次/d）。 2. 慢性酒精中毒性痴呆：大脑胆碱能功能受损是慢性酒精中毒性痴呆的主要机制，酒精抑制乙酰胆碱活性,导致海马和额叶胆碱能神经元丢失等引起认知功能下降。临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和NMDA受体非竞争性拮抗药美金刚，推荐剂量为：多奈哌齐5-10mg口服，1次/d，4-6周后加量至10mg口服，1次/d；美金刚治疗前3周按每周递增5mg/d剂量至10mg口服，2次/d。 3. 酒精性震颤-谵妄：首选苯二氮卓类药物短期应用，必要时联用抗精神病药，例如氟哌啶醇或奥氮平。 4. 酒精性癫痫：戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗，首选苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地西泮，必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦，调整至最低安全有效剂量，减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作1-2年后考虑，并根据患者脑损伤情况适当延长。 5. 酒精性精神和行为障碍：酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响，包括多巴胺、γ-氨基丁酸和5-羟色胺等中枢神经递质。所以应积极治疗患者的焦虑、抑郁障碍，包括使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀，或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）如文拉法辛或度洛西汀，或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片，也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。对于轻度焦虑、抑郁障碍，单用上述中成药也有一定效果，而且副作用较少。 6. 脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解：糖皮质激素对酒精性脑白质脱髓鞘的疗效不佳。鉴于他汀类降脂药物对粥样硬化性动脉病变和血管炎性损伤的作用机制，该类药物如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍也可能具有一定的治疗作用，但在用药过程中应更加注意监测肝功能和肌酶。同时，可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等B族维生素以及依达拉奉等。

（六）康复治疗对于并发小脑性共济失调不能独立行走，上肢的精细技巧动作困难，言语功能障碍日益加重的患者，应尽可能地维持运动功能，预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量，及时进行康复治疗是十分必要的。

（七）其他治疗针灸治疗能减轻嗜酒者的戒断症状，有助于癫痫发作和复发酗酒的预防，帮助患者成功完成戒酒计划。高压氧治疗能增加慢性酒精中毒性脑病患者脑组织的有氧代谢，对加快患者的康复是有益的。经颅磁刺激 具有无痛、无损伤、安全等优点，尤其是连续可调重复刺激的经颅磁刺激通过调节神经可塑性，短期或长期地影响神经活动，在慢性酒精中毒性脑病的治疗中可起到一定的辅助作用。

六、慢性酒精中毒性脑病是由于长期嗜酒引起的，所以戒酒是治疗此病的关键。要求依靠持续治疗、积极的进取心和强有力的社会支持来巩固已取得的疗效。其他预防再次饮酒的方法还有改变日常习惯，以及避免与有饮酒习惯的人接触或在一起活动。90％的嗜酒者吸烟，戒烟的嗜酒者更有可能达到长期戒酒的目的，对其他健康也有益处。另外应增加心理辅导和心理治疗内容。

摘自《慢性酒精中毒性脑病专家共识》