「不良妊娠病例讨论10」胎心慢-房室传导阻滞-抗β2GP结构域1阳性

作者：

孙锐(北京市朝阳区妇幼保健院)

柳时元(北京大学第三医院)

病例介绍

一般：患者，女性，29岁，身高：158厘米，体重：62公斤，BMI:24周起诉：胎儿心率发现慢一周。

• 现病史:无不良孕产史。结婚6年未避孕未孕，未引起重视，未曾就诊过。停经早期阴道出血，给与地屈孕酮保胎后好转。未定期产检，孕18周常规产检，发现胎儿心率70bpm(为三度房室传导阻滞，正常心率110-160bpm)，风湿免疫科会诊。
• 既往史:结婚6年，有正常性生活未避孕未孕。无不良妊娠，未生育。既往月经规律，无不良妊娠。
• 风湿免疫相关症状:有过敏史、关节痛、炎性下背痛。
• 平时生活习惯:无吸烟史，无饮酒史，平时生活规律，未规律运动。
• 月经史:13岁月经月经来潮，平时月经规律，周期28-30天，每次持续3-5天，量正常，无痛经。
• 婚育史:结婚6年，未育。
• 既往史:是早产儿。
• 过敏史:皮肤容易过敏。
• 配偶情况:体检正常。精子常规、同型半胱氨酸：未做。叶酸代谢基因:未做。
• 家族史:母亲有易栓症。
• 体格检查:甲状腺不大，无触痛，余未见明显阳性体征。不良妊娠相关检查
• 一般项目:血常规、肝肾功能、尿常规、抗乙肝病毒五项、抗HIV抗体、抗丙肝病毒抗体均正常。
• 免疫:经典抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体和狼疮抗凝物）:均阴性。抗β2GP结构域1抗体阳性，抗核抗体1:100阳性，自然杀伤细胞比例偏高，凝血和血栓：未查。
• 感染:未查。
• 代谢和内分泌:叶酸:正常范围；叶酸代谢基因MTHFR677位点:未查；甲功七项:正常；糖耐量实验:正常；胰岛素释放试验:未查；25-羟维生素D:未查。
• 生殖:未查。
• 染色体:未查。
• 配偶精子分析:未查。
• 诊断：(1)孕1产0孕18+周；(2)免疫相关性胎儿三度房室传导阻滞。
• 治疗:地塞米松+纷乐+低分子肝素+阿司匹林治疗。建议用免疫球蛋白，因经济条件未应用。
• 疗效及随访评估:治疗后数天(不到1周)胎心恢复正常，孕期尚平稳，胎儿未见异常，顺利通过唐氏筛查，胎儿排畸B超，胎儿心脏排畸B超未见异常，糖尿病筛查正常，孕晚期B超胎儿略小于孕周，孕期孕妇一直有炎性下背痛。孕37周自然分娩一女性活婴，体重2200g，低体重儿，出生评分10分。目前宝宝生长发育正常，聪明可爱。

知识点分享

1.抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性是引起胎儿心脏传导阻滞的主要原因，但其他免疫学异常同样可诱发。

抗SSA和/或SSB抗体在孕16~24w可经胎盘传给胎儿，与胎儿心脏传导系细胞的相同抗原结合，导致心脏传导系统纤维化，引起心脏传导阻滞。本例患者抗SSA和抗SSB抗体均阴性，却出现胎儿三度房室传导阻滞，可能与抗β2GP结构域1抗体和抗核抗体阳性有关，临床工作中，这种现象不少见。

2.胎儿三度心脏房室传导阻滞发生2周内往往可逆。

本患者发现胎心异常1周就诊，通过积极诊疗后，数天内恢复正常。及早发现胎心率改变至关重要。妊娠16~24周是早发现和早治疗重要时间节点。孕16周开始，孕妇需频繁监测胎心(若胎心率持续10分钟以上均为<110次/分或>160次/分，提示胎心率异常)，必要时进行胎儿超声心动图，孕16~26周每周监测1次, 以后每2周监测一次至孕34周。

3.治疗胎儿免疫性房室传导阻滞的关键药是地塞米松或倍他米松.

因可通过胎盘,且不会被胎盘羟化酶灭活,通过减少抗体介导的胎儿心脏损害，而泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙在胎盘内含有的11-β-去氢酶氧化为无活性的11-酮形式,通过胎盘的量很少,在胎儿脐血中的浓度是母血浓度的1/8～1/10,对胎儿产生不了治疗作用。预防胎儿心脏传导阻滞的关键药是羟氯喹，治疗抗磷脂综合征的关键药物是低分子肝素和阿司匹林。

致　谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例讨论》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队

2020-4-29