【免疫】免疫治疗最全、最实用科普

免疫治疗的情况下，患者咨询最多的问题：免疫治疗和药物选择的合适患者是什么？免疫疗法如何判断治疗效果？免疫治疗是否有副作用，该如何处理？今天楚博士一一回答了大家。

什么样的患者适合免疫治疗？

来自国际及国内指南观点（ESMO/ASCO/NCCN）

1）肺癌小细胞肺癌晚期患者一线选择PD-L1抑制剂阿特珠单抗+化疗。

非小细胞肺癌 pembrolizumab用于一线治疗非小细胞肺癌的PD-1抑制剂。

2）乳腺癌三阴性乳腺癌晚期患者一线选择PD-L1抑制剂阿特珠单抗+化疗。

3）胃癌无论PD-L1表达是否为阳性，nivolumab用于三线胃癌。PD-L1表达为阳性，pembrolizumab用于三线胃癌。

4）肝癌 Nivolumab用于索拉菲尼耐药后的肝癌二线免疫治疗。

5）结直肠癌 Pembrolizumab或者nivolumab或者nivolumab与ipilimumab联合使用用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现进展的微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌。

6) 肾癌肾透明细胞癌的高危患者一线选用nivolumab与ipilimumab联合使用。

7）经典霍奇金淋巴瘤国产的信迪利单抗和卡瑞利珠单抗用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。进口的pembrolizumab和nivolumab用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。

8）黑色素瘤 Pembrolizumab用于辅助治疗及晚期一线治疗，这是首个用于辅助治疗的肿瘤。nivolumab用于辅助治疗淋巴结受累或转移性病变的全切除黑色素瘤患者辅助及晚期一线治疗。国产特瑞普利单抗适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

（注：一线治疗、二线治疗、三线治疗都是指晚期治疗，一线治疗是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物、一线治疗耐药以后、再选择二线治疗，二线耐药后再选择三线治疗）。

对PD-1抗体、PD-L1抗体效果好的人群主要有如下的特点：

(1) PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，PD-L1表达＞50%疗效更好；

(2) 肿瘤基因突变负荷TMB高，TMB＞20/Mb疗效好；

(3) 肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；

(4) 微卫星高度不稳定即MSI-H;

(5) 患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。

免疫治疗如何判断疗效？

因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在3个月左右，所以，使用PD1/PD-L1三个月可以通过常规的CT、PET-CT、磁共振等检查手段判断疗效，有效则继续使用，无效则需要停药。

有些患者使用1-2个疗程后复查CT提示病灶增大，认为无效，立刻停止使用。对于这样的情况，首先需要先排除一下是否为“假性进展”。所谓假性进展（在开始抗PD1/PD-L1后4-6周内），顾名思义就是不是真正的进展，免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶，考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。多项研究表明恶性黑色素瘤假性进展的发生率为6.7%。

1. “假性进展”的表现

虽然目前没有明确的“假性进展”的判断标准，根据临床经验判断如下表现：

1) 首先，患者的症状好转，包括疼痛减轻、食欲好转、体重增加、咳嗽气喘症状好转等，虽然复查CT提示病灶增加，考虑“假性进展”。

2) 使用PET-CT作为评价标准，治疗前后SUV值没有增加反而降低，考虑“假性进展”。

3) 可以对比一下患者的转移灶是否都同时增大，考虑“假性进展”。

4) 通过对比抗PD1/PD-L1用药前后白介素-8的变化，可较早预测药物疗效，可以辅助诊断假性进展。

5) 最后谈一下，可以确诊 “假性进展”的办法，就是对增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺结果提示免疫T细胞CD3、 CD4 、CD8 细胞浸润明显增多，基本可以判断为“假性进展”。

有些患者使用免疫药物1-2个疗程后出现肿瘤超进展必须停药。

2. 肿瘤超进展的定义

1）免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月，

2）肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%，

3）免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。