青光眼手术 浅谈微小切口青光眼手术

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大家都知道青光眼是仅次于白内障的世界第二位致盲眼病，同时也是第一位不可逆致盲眼病。各种类型青光眼最终损伤的都是视神经，作为中枢神经系统的一部分，视神经一旦受损，以目前的临床医学技术尚无法恢复。因此早期诊断、早期治疗一直是青光眼防治工作中被反复强调的。

青光眼的治疗主要分为药物、激光和手术三部分，其中手术一直是临床上非常重要的治疗手段。传统上，青光眼的手术种类较为单一，大部分手术原理都是通过人为地在眼球壁上制作一条新的通道，使无法通过正常流出通道排出而在眼内积聚的房水从这条人为通道流出到结膜下，起到降低眼压的作用。这类手术我们称为滤过性手术或外引流手术，常见的术式有：小梁切除术、房水引流物植入术。虽然这一类手术可以起到良好的降眼压作用，但手术的设计原理决定了此类手术的成功必须依赖在结膜下形成一个长期有功能的房水滤过泡。这样就出现了2个问题，

第一，由于这个房水通道是人为制作的，机体总是倾向于修复这个通道，也就是滤过通道的瘢痕化。一旦瘢痕化形成，房水就无法再通过这个通道流出眼外，眼压必然再次升高。因此临床上，滤过性手术一般需要在术中、术后使用抗瘢痕生长的药物，例如：丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶等；

第二，随着抗瘢痕药物的使用，房水流出通道得以维持，但上述抗瘢痕药物在控制瘢痕形成的同时也不可避免杀死了结膜组织中很多正常细胞。再加上长期房水在滤过泡内的流动、冲刷，结膜组织变得越来越薄，甚至穿破。这样就在眼球上形成了一个薄弱点，通过这里，房水可能过度流出而引起低眼压；同时外界的细菌等微生物也可能从这个通道进入眼内，引起眼内感染。这种感染就可能对眼球产生毁灭性的损伤。

因此，广大临床工作者一直在寻求一种非滤过泡依赖的、又能有效降眼压的手术方式。微小切口青光眼手术正是人们为了解决上述问题而开发出来的一系列手术。

A. 滤过泡瘢痕化；B. 薄壁/下垂滤过泡；C. 滤过泡局限；

D. 脉络膜脱离；E. 低眼压性视网膜病变；F. 滤过泡相关性感染

▲ 图1. 传统滤过性手术所导致的多种并发症

一、 什么是微小切口青光眼手术？

微小切口青光眼手术，既往也被称为微创青光眼手术，并非一种术式，而是多种手术方式的总称。跟前面提到的传统滤过性手术相比，MIGS手术具有一些共同的特点：

①这一类手术基本都是内路手术，不破坏结膜组织。传统滤过性手术都是通过切开结膜、巩膜，最终进入眼内，主要的手术步骤都在结膜和巩膜层面。MIGS手术几乎都是通过一个很小的角膜或角膜缘切口进入眼内操作，不损伤结膜组织。正是由于其不损伤结膜的特性，如果将来患者青光眼病情进展，需要接受传统滤过性手术，不会因为先前的MIGS手术而影响滤过性手术的疗效。

②由于眼球表面的切口很小，手术安全性较高，术后发生严重并发症的几率也大大小于传统滤过性手术。因此对患者的生活质量影响不大，患者术后恢复较快。

③MIGS手术的降眼压幅度普遍低于传统滤过性手术。换句话说，MIGS手术一般适合于青光眼病变程度在轻度到中度的患者。对于已经到青光眼病变晚期的患者，由于目标眼压水平一般要求非常低，此时MIGS手术就可能不再是一个理想的选择，而应考虑传统滤过性手术。

二、 都有哪些种类MIGS手术？

如图2所示，MIGS手术包含的手术种类很多。从降低眼压的作用机理来分，MIGS手术可以分为两大类：增加房水排出和减少房水生成。在减少房水生成的一类中，只有一种手术：内镜下睫状体光凝术。传统的睫状体破坏手术需要使激光能量穿过结膜、巩膜才能作用于睫状突，造成了很多不必要的组织损伤，治疗的精确性也不高。通过内窥镜，直接将激光光纤伸入眼内，直视下光凝睫状突。这样就避免了其它组织的不必要损伤，治疗也更为精确直观。

与传统青光眼手术原理一致，“增加房水排出”依然是青光眼手术治疗的主要考虑方向。依据作用原理又被进一步分为：经小梁网、经脉络膜上腔和经结膜下。其中“经结膜下”作用的手术，其降眼压机理与传统滤过性手术相似，但结膜切口更小或甚至无需做结膜切口。在所有的MIGS手术中，“经结膜下”这一类手术的降压幅度是最大的。“经脉络膜上腔”的手术种类不多，相对临床应用也不如其他类型手术广泛。

从图2可以看到，最多种类的MIGS手术都集中在“经小梁网”作用机理中，这也是跟传统青光眼手术最大的差别之一。传统手术针对房角、小梁网的手术种类较少。从这个作用方式可以知道，这类手术主要针对开角型青光眼患者。因为闭角型青光眼患者房角已经关闭了，也就无法从小梁网途径来进行手术。此类手术的设计思路是设法使房水绕过小梁网，这一开角型青光眼最主要的房水流出阻力部位，再由正常生理房水流出通道排出眼外。这类手术的最大优点是房水流出依然通过生理途径，避免了所有人为途径的并发症。对于原发性开角型青光眼早期或中期患者，以及多种以小梁网阻力增加为主的继发性开角型青光眼有较好的疗效。但是，对于晚期原发性开角型青光眼患者，其病变部位可能已经从小梁网后移到了集液管或房水静脉；或者一些以小梁网后阻力为主的继发性开角型青光眼，使用此类手术的效果可能就不佳。

三、 目前国内有哪些MIGS开展？

科技的进步打破了传统的时空观念，使人们与整个世界的联系更为紧密，青光眼的诊疗方面也不例外。目前多种MIGS手术已经或即将在我国临床得到应用。其中小梁消融术、双刃小梁切开、前房角镜辅助小梁切开、内路Schlemm管成形术等手术已经在我国很多大型眼科中心得到开展应用，并取得了很好的疗效报告。另外，“经结膜下”作用的XEN和InnFocus微支架也将很快进入我国临床应用。相信在不久的将来更多种类的MIGS手术将在我国开展应用，使广大青光眼患者从中获益。

四、 与传统手术相比，MIGS手术的局限性

上面简要介绍了MIGS手术，由于其创伤小、恢复快、不影响后续治疗等特性，一直受到临床医生以及患者的关注。那么与传统术式相比，MIGS手术都有什么局限性呢？

1、 MIGS手术尚无法取代传统青光眼手术

前文已经提到，MIGS手术的降眼压幅度普遍不如传统的小梁切除或房水引流器植入。一般认为MIGS手术可以将眼压降低到15mmHg左右。如果患者已经处于青光眼病程的晚期，需要的目标眼压在11-12mmHg或更低的水平，单独通过MIGS手术恐怕很难达到治疗目的。此时传统的滤过性手术可能是唯一的选择。目前学术界对于MIGS手术的定位并非取代传统手术，而是利用其微创、恢复快、不影响后续滤过性手术等特点，帮助早期、中期青光眼患者减少或停止使用抗青光眼药物，在有效控制病变进展的前提下，提高患者生活质量。

2、 MIGS手术多需要植入或使用一些特殊器械

多数MIGS手术需要在眼内植入特定的房水引流装置，比如：iStent、Hydrus等，或者需要在术中用到一些特殊的手术器械，比如：KDB双刃小梁切开刀、iTrack激光微导管等。相对于传统青光眼手术，这些植入装置或手术器械的价格还是比较高的。因此，临床医生在选择MIGS手术治疗时，需要全面平衡患者的青光眼类型、病程、经济状况等多种因素。

3、 亟待开发适合我国青光眼患病特征的MIGS手术

通过上面对MIGS手术的介绍，大家可以发现目前的MIGS手术绝大多数都仅适合于开角型青光眼。这些手术大多是由欧美国家开发可能是原因之一，因为在西方国家开角型青光眼占他们青光眼患病人群的大多数。可是，我国人群的青光眼疾病谱与西方国家有很大差异，全世界接近一半的原发性闭角型青光眼患者在我国。因此，如何开发适应于我国国情和疾病特点的MIGS手术是摆在我国广大眼科医生和科研工作者面前的一个挑战。希望能够在不久的将来能够看到我们自己开发的，适合于我国国情的MIGS手术。

综上所述，MIGS是近年来进入临床的一类新的青光眼治疗手段。其特点是微创、术后恢复快、对患者生活质量影响小并且不影响今后的滤过性青光眼手术。但其也存在一些问题，例如：降眼压幅度小于传统青光眼手术、手术耗材比较昂贵、大多手术仅适用于开角型青光眼等等。对于任何新的医疗技术，我们都应采取积极而审慎的态度去面对。在实践中不断积累临床经验，扬长避短，开发适合于我国青光眼患者的青光眼治疗方案，最终为保护患者视功能尽到应有的责任。

供稿：上海市医学会眼科分会青光眼学组