肺部结节一年后没了 一年做了近千台手术的医生，想对肺部结节患者说什么？

2018年，上海市胸科医院胸外科一年的手术量高达近15000台，其中由胸外科主任方文涛主刀的手术近千台。

这位几乎每天都在做手术的医生说：外科医生最忌讳“沉浸”在手术里，手术本身并不是医生的目的，缓解病人的痛苦才是医生的使命。

本着这样的理念，他常常会“劝退”一些没有必要做手术的病人，他们中的大多数都是肺部小结节患者。

► 唯一需要做的是随访

方文涛的头上总是戴着一只印有精致图案的布帽子，他不是为了标新立异或者追求时尚，这是他自己“定制”的手术帽。几乎每个工作日，他都会上手术台。

方文涛主任（右一）在手术中

2018年，方文涛做了近千台胸外科手术，其中有六百余台肺部手术、约三百台纵膈手术，此外还有食管手术。他每天7点准时出现在医院，有时候手术要做到深夜11点才结束。

手术量并不是方文涛追求的目标。相反，他常常劝病人别做不必要的手术。

来看他专家门诊的病人有近一半都会被他“劝退”。这些被“劝退”的，大都是在体检中查出肺部小结节的病人。“我一个上午看40多个病人，大约有近20个病人都会对我说，医生，别人都说磨玻璃结节是不好的，要不要手术？”而方文涛的诊断是，他们中的绝大多数都没有必要马上手术。

肺部小结节并不等于肺癌。对于肺部小结节以及早期肺癌的诊断，全世界许多国家的医师协会都制定了指南，这些指南每隔一段时间就会更新。不同的指南会有一些细小的差别，但所有的指南都指出：对于第一次发现的纯磨玻璃结节，不需要做任何治疗。患者唯一要做的，就是定期随访：第一次发现后，三到六个月复查一次，如果没有变化，一到两年再复查。随访过程中如果结节长大，或者其中的实密成分增加，才有可能需要治疗。

如果一发现磨玻璃结节就贸然手术，不仅要承受手术的风险和痛苦，手术之后的生活质量也会明显下降，切除一叶肺叶，至少会损失20%的肺功能。

方文涛对被他“劝退”的五百多例磨玻璃结节患者进行了长期跟踪研究， 其中90%以上患者的结节没有发生任何变化，保持时间最长的已经有8年。有二十多位患者在随访的过程中发现结节长大或性质改变，及时进行了手术，没有一例出现复发转移，这也就意味着定期随访并没有耽误他们的治疗。

► 在风险和获益间做出权衡

劝人不要手术，比劝人接受手术更难。

方文涛看门诊的大部分时间里都在做“思想工作”。“作为医生，我必须在手术可能存在的风险和带给病人的益处之间做出权衡，我会坦诚地把风险与获益都讲给病人听。”

上海市胸科医院胸外科主任方文涛

然而，总有一小部分病人无法接受“劝退”，肺里的微小结节对他们而言是巨大的心里阴影。于是，他们辗转于不同的医院寻求答案。

“在一些发达国家，不同医生对肺部小结节的判断基本一致，因为他们都会遵照治疗指南。但是在中国，由于各种原因，医生未必都会严格依照指南，不同的医生可能会给出不同的判断。当病人面对这些不同意见，最终会陷入迷茫和焦虑。”方文涛坦言，“我很理解病人的心情，没有人能通过在网络上搜索几篇文章，就判断哪个医生说得是对的。作为医生，我们能做的是保证自己诊疗的规范，同时也不能忽视对健康知识进行传播。”

尽管现代医学正在突飞猛进地发展，但无可否认的是，仍然有一些疾病无法被治愈。方文涛坚持“不能以治疗本身为目的，而是要以病人是否能从治疗中获益为目的。”

2015年，国际胸腺肿瘤年会在上海市胸科医院召开，方文涛担任大会主席。大会中有一个环节是国内外医生进行多学科病例讨论。令在场医生印象深刻的是一个胸腺瘤病例：在过去的一两年里，这位患者没有出现严重的症状，在缺乏有效治疗方法的情况下，医生们给出了这样讨论结果：“wait”（等待）。现场有不少中国医生对这个结论感到吃惊，怎么能让病人等呢？

“理由很简单，在现有治疗方法都没有效果的情况下，继续治疗可能反而会使疾病发展得更快，甚至会破坏病人自身的免疫功能。”方文涛说，“当然这并不意味着医生什么也不做，而是要通过科研去开发新的治疗方式，这也正是科研的意义所在。”

► 开完刀不等于结束治疗

方文涛每天要带医生查两次病房，从手术前的身体评估、功能锻炼到手术后的康复，有些看似不起眼的细节，在他眼里都不是小事。

在胸科医院的胸外科病房，几乎每个手术病人在手术前都要学会两件事：深呼吸和爬楼梯。因为在手术后进行深呼吸训练，有利于更好地恢复，所以方文涛要求医生在手术前就教会自己分管的病人深呼吸的方法。而适量爬楼梯则能很好地提高病人的心肺功能储备，有助于手术后的康复。

除了跟随方文涛查房，胸外科的各级医生都会定时去关心自己的病人。一天下来，病人会接受不同级别的医生至少五到六次的查房。谷志涛副主任医师告诉记者：“不同医生查房时的侧重点各有不同，对于重症病人，我们查房的次数或陪在病人床旁的时间会更多，这样细致地管理病人，是为了对他们的恢复情况了然于胸，以及时处理各种情况。”

方文涛认为，外科医生并不是开完刀就完成了对病人的诊疗，手术后还有一个长期随访病人的过程。

在胸科医院胸外科，每位病人在出院前都会被告知术后来医院进行检查的具体时间。如果需要进一步放化疗，外科医生还会为病人联系相关的医生。“一般来说，肺癌病人需要严密随访5年，胸腺瘤病人的随访时间更长，我们对每个病人的随访情况都会进行记录，告诉他们下次什么时候再来检查，检查哪些项目。”谷志涛说。

【对话】：外科医生的三重境界

上观新闻：近几年随着胸部CT检查的普及，各大医院的胸外科手术量节节上升。就手术难度而言，结节越小，手术的难度也就越小。就手术量而言，大量的肺部小结节病人能增加医院的手术量。而你为什么会对这类手术的指征把握得如此严格？

方文涛：CT检查的普及确实提高了早期肺癌的检出率，但也因此带来了一些没有必要的手术，一些并不符合手术指征的病人接受了无谓的手术。

作为一名从医近28年的外科医生，我觉得外科医生最忌讳的就是沉浸在手术之中。

上观新闻：沉浸是指什么？

方文涛：“沉浸”就是钻技术的牛角尖。我认为无论是对手术指征的把握，还是手术方式的选择，都应该从病人的角度出发。我们要避免给病人做无谓的手术，更要谨慎选择真正对病人有利的手术方式。

我常常对科里的医生说，“你是一名外科医生，更是肿瘤外科医生，别忘了你首先是一名医生。”医生的目的是为了减轻病人的痛苦，而不是增加病人的痛苦。作为肿瘤外科医生，首先应该考虑的是选择什么样的手术才能达到肿瘤学上的治疗效果，而不是什么手术最时髦，就给病人做什么手术。

上观新闻：什么样的手术是目前胸外科最“时髦”的手术？

方文涛：近几十年来，外科手术技术几乎每十年会有一个质的飞跃。我在做住院医生的时候，做的大都是开放手术，也就是开胸手术。21世纪初，腔镜下的微创手术开始普及。2009年，胸科医院率先在国内开展了肺部、食管和纵膈的机器人手术。近几年来，外科手术又有了新的变化，过去腔镜手术和机器人手术主要用于治疗早期肿瘤，如今越来越多的外科医生开始探索疑难复杂肿瘤的微创手术。对于早期肺癌，过去主要都是进行肺叶切除，近年来，我们开始做更为精准的亚肺叶切除，也就是不切除一整叶肺，而是切一个肺段。

上观新闻：这种精准的手术适合什么样的病人呢？

方文涛：一个肺段大约只有一叶肺的三分之一，切除面积减少本应有利于为患者保留更多的肺功能。但我们的研究结果是：切除有些肺段能更好地保留肺功能，有些则不能，而且这种手术对外科医生的技术要求更高。目前国际上对此还没有形成定论。

外科医生大都喜欢挑战、喜欢冒险，但不能钻在牛角尖里。有些病人可能连普通的微创手术也不适合，采取传统的开放手术反而能取得更好的疗效，这时候不能为了微创而微创，不能为了挑战新技术而滥用新技术。

图片由胸科医院提供