胡涛 我的CTO十年，不得不说的故事

我十年的首席技术官

春节期间

来海南度假

三亚海边

还在想

请听我说

这十年

我的首席技术官故事

……

必须讲述的故事(一)

1.大多数CTOs可以通过多角度双侧x线摄影进行识别和鉴别。一些侧支丰富的(桥)血管需要通过逐帧重复观察闭塞节段远端血管的发育顺序来确认。少数血流呈阳性的血管，由于闭塞节段短，错位大，在二维平面上容易被误认为非CTO，在实际操作中可以鉴别。

2.评价闭塞血管心肌存活的一个简单方法是观察侧支的丰富度。CTO的供给越细致复杂，越值得打开。远端血管小、可见侧支少的CTO开口意义不大。除非闭塞段较长，否则一般不建议采用动脉化侧支明显较厚的CTO。

必须讲故事(2)

3.阻塞段入口、阻塞段、阻塞段出口和侧支是CTO的四大要素。CTO手术前，需要逐帧、多角度反复观察这四个要素。在大多数情况下，可以整合和构建三维血管形状，并将其投影到具有不同姿势的二维血管造影图像上。基于这四个要素的BCTO评分系统结合了向前和向后的评估技术。与JCTO评分系统相比，强调了遮挡段的出口和侧支的重要性，弱化了遮挡段的长度和之前操作者操作的影响，更加合理和实用。12分的难度区间比5分的难度区间更容易辨认。(BCTO评分系统是我代表老哥们团队提出的，可能是中国医疗界第一个评分系统。)

4.所有CTO病变建议双侧多角度血管造影，除非闭塞段出口特别清晰，操作者经验极其丰富；即使有许多同侧反转明显的侧支，双侧x线摄影有时仍能提供一些特殊信息。

双侧血管造影的顺序是先注射闭塞段出口处的供血血管，在闭塞段出口完全发育尚未消散时，再注射闭塞段入口处的供血血管。

除非事先确定不做反向手术，建议在两侧7F以上引导导管，一个径向进路。对于大多数RCA，右桡动脉入路比右股动脉有更强的支撑。除非冠状动脉开口需要病变，否则不建议常规使用带侧孔的引导导管。

当多角度双侧血管造影术的重复逐帧观察仍未能整合和确定或推测不同体位下的二维血管形状时，建议有经验的CTA技术人员提供适合常规血管造影术体位的重建CTA。强烈推荐过去失败的选修CTO。

冠状动脉内手术时间越长，器械越多，血栓形成的概率越大。建议尽量减少引导导管中不必要的闲置器械。

定期双侧引导导管出血和拔管结合ACT测量可最大限度地预防血栓形成。与比伐卢定相比，普通肝素更经济，更重要的是，普通肝素更便于根据ACT的测定值进行经验调整。

非得讲故事不可(3)

5.CTO开放技术分为正向技术和反向技术。

正向技术的目的是利用各种器械和方法使导丝从闭塞段近端的真腔进入闭塞段出口远端的真腔。

逆向技术的目的是利用各种器械和方法，使正向导丝远端的真(假)腔逐渐逼近，最终贯通。

由于操作方法的相对限制，正向技术比反向技术对导丝的控制能力要求更高。

建议结合BCTO评分选择技术策略，在实际操作中适应具体情况，跟风自由切换。

设备辅助ADR技术属于前沿技术。在BP系统、TLC系统和一些未来可能出现的新设计装置的辅助下，导丝重新进入闭塞段出口的远端真腔更具可控性和可重复性，降低了对操作者导丝操作能力的要求(TLC系统是我代表老哥们团队自行设计发明的，专利正在受理中)。

6.正向技术的基础是两个字平行，本质在于血肿控制。正位技术失败的原因基本上是由于血肿扩散和压迫导致闭塞节段出口模糊甚至看不见。

第一导丝的选择和操作在前方手术中非常重要，需要根据具体病变进行个性化处理(闭塞段出入口越圆，病变越硬)；不建议对所有病变重复相同的导丝选择顺序。有些病变XTR和8-20能过，有些病变宝马永远过不了。导丝操作要通过视觉和触觉反馈来协调统一，综合判断往往需要根据情况用旋转来代替。

多种方法(多角度双侧血管造影+CTA+IVUS等。)需要用来整合构建闭塞段的三维血管形状，并将其投影成不同姿态的二维血管造影图像。在实践中，每一次行进的距离都要在触觉反馈的基础上与预先整合的血管形状进行比较，并注意导丝末端的摆动形状，以同步眼睛、手和大脑。

在闭塞段导丝形状异常的情况下，除有经验的操作人员外，不建议反复盲探导丝，在导丝不确定的情况下，严禁在血管结构中推送微导管。除非决定进行器械辅助ADR或逆向手术，否则即使确认导丝在血管结构内，也不建议推微导管、指关节、carlino等手术。

当导丝进入闭塞段出口内膜下且偏差较小时，建议在双腔微导管辅助下操作平行导丝，一般需选择gaia3。CP等导丝；通过不同的体位，找到导丝与血管真腔可能的偏离点，进行针对性的主动控制手术，双腔微导管的近端一定不能进入闭塞段入口，否则血肿可能扩散，手术可能失败。

有经验的操作者可以尝试单导丝退出来调整前移操作，但存在血肿扩大的风险，不建议作为常规操作。

当导丝进入闭塞段出口内膜下且偏差较大时，应考虑错误的入口选择，建议及时重新选择入口或切换反向操作。

在正位技术操作过程中，尽量避免正暴力摄影，避免血肿扩散。一旦血肿压迫造成出口模糊，不建议继续重复手术，应及时转为逆向手术或器械辅助ADR。

BP和TLC辅助ADR的优势在于血肿控制，成功的基础仍然在于第一根导丝与真腔无限接近；无逆转情况，血肿正向扩散时，可选择器械辅助ADR手术。

当前方血管形态不清，无逆向情况时，应首先考虑器械辅助的ADR技术，并综合运用指关节纵韧带等方法，但应控制假腔的位置和距离。其他情况下不建议使用设备辅助ADR技术。

结束假腔，假腔太长，无论有无器械辅助，都无法重新进入真腔。

必须讲故事(4)

7.逆向技术也是基于两个字，其本质在于侧枝的传递。反向技术失败的原因是导丝和/或微导管不能穿过侧枝。

中隔支外侧支的主要特点是视觉连接不一定相连，这是导丝冲浪技术的解剖学基础。不建议导丝手术前使用微导管进行选择性血管造影，但建议先使用海盗船微导管。间隔支的附带损害多局限于心肌或漏入心室，一般不需要特殊治疗。

心外膜侧支的主要特点是可以可视化连接。不建议在导丝上冲浪，但是搜索技术用于病人的进步。导丝手术前建议选择性微导管血管造影，首选细十字微导管。有时导丝进入后支远端无法显影，可提前将造影剂滴入微导管，术中可利用造影剂残留影像观察通过。心外膜的附带损害常漏入心包，一般需要积极治疗。

建议导丝通过侧分支时采用3S原则(视、软、慢)，以局部左右旋转为主，以心跳节律等待时机。建议首选Sion导丝。在某些部分，当重复尝试失败时，应考虑不可见的分支干扰。需要更换导丝端的成型或更换XTR、索欧03等导丝。当侧支导丝的转向能力过于曲折时，往往需要跟进微导管，更换不同头型或更换不同导丝；尤其是心外膜侧支，往往需要多次更换。操纵导丝穿过侧枝需要耐心、技巧和机会。

当导丝通过侧支到达闭塞段的出口位置时，可以通过各种方法(更换微导管、锚固、用导丝加强支撑等)将微导管推入到位。)，可以更换导丝进行下一步操作。操作的本质是使正反向导丝无限接近，最终形成一个贯穿。

建议选择导丝接近穿透技术(吻丝，RWC)；RCART技术的操作基础是正反向导丝的完全接近，不建议在导丝相距较远的情况下扩张撕裂球囊。建议采用AGT技术，以缩短手术距离，降低手术难度。

当血管行走的路径未知，通过反复的正向和反向引导操作仍然难以接近时，可以使用微型关节/指关节技术来引导路径。当确定微导管在血管结构中时，carlino或super carlino手术可以有助于穿透，这需要一些有经验的操作者来执行。

一旦穿透的反向导丝通过，反向导丝可以通过直接进入引导导管、AGT、圈套器牵引等方法锚定在正向引导导管中，反向微导管可以被推入正向引导导管中。体外治疗建议更换RG3导丝，增加支撑力，稳定双侧系统。更换RG3导丝后，反向微导管应轻轻缩回，并保留在侧支系统中。有些患者会有短暂的迷走神经反射，经对症治疗后可以恢复。拔出时在微导管保护下轻轻拔出。

8.IVUS在CTO开放的正反向技术中起到了一定的作用。

对于闭塞段的未知入口，IVUS可以定义入口位置，结合多角度双侧血管造影和CTA，整合构建闭塞段的三维血管形态，并将其投影为不同姿态的二维血管造影图像；

当导丝末端进入闭塞段时，IVUS可以验证和确认导丝进入了真正的管腔或血管结构，为后续的微导管、关节、卡列诺等技术操作提供依据；

当反向导丝接近正导丝时，IVUS可以确定反向导丝末端在真腔或血管结构中，为后续微导管、指节、卡列诺等技术提供依据，为RCART提供信息；

正反导丝穿入成功后，建议IVUS了解导丝通过路径与分支的相对关系，为后续处理提供保障；

IVUS辅助导丝寻找开口技术需要有经验的操作人员，IVUS的作用大多得到验证；

除非有经验的操作者，否则不建议IVUS引导导丝进入假腔后返回真腔，可能导致假腔进一步扩大，血肿扩散，尤其是导丝偏离较远时。

得讲故事(5)

9.之前尝试失败的CTO要根据之前操作者的操作程度来决定重新开启的时间。一般来说，至少四周后，但有时甚至半年后，仍有较大的操作隐患。建议详细了解和分析前一个运营商的运营流程，增加重新开业的概率；前一个操作者的操作有时会增加再操作的难度，有时会降低难度。

CTO在支架中的开口相对简单，因为它是以支架轮廓为标志的，但其病理生理特点决定了病变往往极其坚硬。建议了解之前的支架释放情况，考虑重复操作不顺利时远端支架释放的异常位置。建议使用迷你转向节/转向节等技术，有经验的操作人员可以使用carlino/ super carlino技术提高操作效率。

转向节技术需要密切关注弧线大小的变化，控制推力；当环保持不变或变小时，考虑接近真腔甚至进入真腔，偏离血管结构不在一个平面时也考虑进入分支；当回路变大时，要考虑更大的螺旋夹层，不要用力推。

卡利诺技术也需要控制手力度，一步一步的推注。手术前一定要在血管结构里。

转向节和卡列诺技术都需要有计划地进行，准备好BP、TLC和其他系统和/或反向导丝已经通过侧支管。

提高CTO开放技术的有效途径:在运营的每一步之前，提前设计和分析一个有目的的计划；每次手术后，都要仔细重复总结；一群志同道合的伙伴一起学习，一起进步。

10.CTO的开放首先强调安全，其次才注重成功率和效率。

严禁为成功率做不可控、不确定的操作；

不建议为了效率放弃真腔全过程；

效率高不代表时间短，但不存在不必要的无效重复；

应根据患者的具体情况和操作者的个人能力，合理决定手术终止时间。

CTO成功开通定义为TIMI2级以上血流，无主要分支丢失。

基本局限于闭塞段的假腔预后与全程真腔预后接近。如果假腔过长，不建议植入支架，建议扩大整个过程进行内膜下修饰，然后再尝试复查，这样预后更好。

PS:在周老师的强烈要求下，我想以一首诗结束我的十点亲身经历。

论文总会觉得肤浅，从来不知道这件事去实践。

曾经有人问我如何成为CTO高手，我跟他说了一句话:天赋+真经+苦练。

其实我一句话都没跟他说。

天赋占2%，真经占3%...

琐事/后记

1.其实我早就想写我个人的CTO经历，但是因为种种原因一直写不出来。来三亚后不知道哪一天突然想起来的，就没告诉任何人，默默做了个打算。我不能保证每一个字都是正确的，但我可以保证每一个字都是用搜狗拼音打出来的，每一个字都是我十年CTO PCI的真实感受。

2.10点的体验其实是浓缩叠加的。就像我姐夫说的，他是语文老师教的，但是我离开语文老师20多年了，文学素质比较差。如果我不举一个有趣又不适合孩子的例子，我的翅膀好像又断了，我说不出我满满的心。现场解读可能更有说服力。

3.写之前想先做个提纲，没带电脑，屋里找不到一张纸。最后只好用钱撕开中国银行的袋子，简单写了十张汇票；农场的鸡每天3点叫醒我，我半睡半醒就开始酝酿。8点醒来后，开始每天写两篇。儿子来找我玩，我会很认真的告诉他:爸爸在写。

4.你无法叫醒一个装睡的人，也无法说服一个装懂的人。我曾经想详细解释我推荐和不推荐的每一个理由，我曾经想对群内每一个案例的评论做一个全面的解释，但最后我笑了；标准化还有很长的路要走，人类还需要努力。

5.曾经有人告诉我，你不应该说实话，那我们怎么聊天呢？但是我更愿意让夏天的大牌做的比我好。如果有1000个人做的比我好，那我一年不需要多做200个案子；因此，我们可以看到、学习、复制、粘贴、纠正和讨论这十条经验。只是真心希望所有CTO患者都能规范、高效、有益的开放。

6.这个世界上不缺完美的人，缺的是真诚、正义、无畏和发自内心的同情

这个介入的世界，不缺精致的手。缺少的是发自内心的努力、坚持、真理和爱

真实世界真实伙伴

真正的首席技术官真正的技能

胡涛简介

胡涛，主任医师，教授。韩国峨山医院访问学者，TCT亚太、CIT、长城协会主席团成员，健康规划委员会干预培训讲师，医学促进会防治分会青年委员会副主席。每年做PCI 1000多例，其中CTO近200例。擅长复杂冠状动脉介入手术，CTO手术成功率95%以上。他是国际上第一个双吻合器支架分叉治疗技术。作为负责人和重要参与者，参与了博士后基金项目、全军十五重点科研项目、国家自然科学基金项目等多项研究。相关论文多次在国内外会议上发表演讲，获得优秀论文奖。相关成果获解放军医学成果一等奖。主编翻译专著4部，在源刊/核心期刊发表第一作者(通讯作者)著作40余部，其中SCI 8部。作为负责人，他获得了一项国家专利。