胃部手术中文版 最新胃癌NCCN指南2019中文版：手术原则和化疗方案

关于NCCN

每年，国家综合癌症网络NCCN发布各种恶性肿瘤临床实践指南，得到全世界临床医生的认可和遵循。NCCN，作为一个由美国21个顶级癌症中心组成的非营利学术组织，旨在提高癌症服务水平，造福全球癌症患者。

临床医生在参考或应用这些指南时，应根据每个患者的具体情况，独立做出临床判断，然后决定患者需要的治疗和护理。任何寻求使用这些指南的患者或非医生都应该就其合理应用咨询医生。

胃癌NCCN指南(2019。V1)

一般化

①术前放化疗

“紫杉醇和卡铂”改为“其他推荐方案”，从1类改为2B类。以下方案从“其他推荐方案”改为“首选方案”:氟尿嘧啶和顺铂、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和紫杉醇。

②术后化疗放疗:明确定义为“接受D2水平以下淋巴结清扫的患者”

③增加了“不能切除疾病的化学放射治疗”的新部分，增加了以下方案:

氟尿嘧啶和奥沙利铂

氟尿嘧啶和顺铂

氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和紫杉醇(2B类)

④不能切除的局部晚期、复发或远处转移患者的系统治疗:

增加了LONSURF(三氟尿苷[+tipiracil(胸苷磷酸化酶抑制剂))作为三线治疗或随访治疗的首选(1型证据)。

⑤对于术前放化疗首选方案之一的“氟尿嘧啶和奥沙利铂”给药方案，补充说明可根据患者具体情况进行个体化和/或弱化。

外科原则

一个

n分类的确定

●通过CT扫描(胸、腹、盆腔)EUS(如果CT上没有发现转移性疾病)确定疾病程度。

●腹腔镜检查可用于检测cT3和/或cN+疾病患者的影像学隐性转移疾病，这些患者在术前影像学检查中观察到，这些患者被考虑进行手术切除而未进行术前治疗。如果腹腔镜检查和细胞学检查同时进行，也应进行腹膜冲洗。

●对于接受术前治疗的患者，应考虑基线腹腔镜检查和腹膜冲洗。

●阳性腹膜细胞学(无可见腹膜种植)与预后不良有关，定义为pM1病。

2

Siewert分类

●应评估EGJ所有腺癌患者的Siewert肿瘤类型。

▷SiewertI型:食管下段的腺癌(通常与巴雷特食管有关)，其中心位于解剖EGJ上方1-5厘米范围内。

▷SiewertII型:原发性贲门癌，肿瘤中心在EGJ以上1cm以内，以下2cm。

▷SiewertIII型:心下腺癌，肿瘤中心位于EGJ以下2-5厘米处，从下方浸润到EGJ和食管下段。

●参见NCCN食道癌和EGJ癌治疗指南●SiewertI和II。

●Siewertiⅱ型病变被认为是胃癌，应根据NCCN胃癌指南进行治疗。在某些情况下，可能需要额外的食管切除术以获得足够的切缘。

三

手术切除不能治愈的标准

●本地后期

影像学高度可疑或活检证实的肠系膜或主动脉旁淋巴结根的侵袭和转移。

侵犯或包裹主要血管结构(不包括脾血管)。

●远处转移或腹膜种植(包括阳性腹膜细胞学)。

四

可切除肿瘤

●局限于粘膜层(T1a)的Tis或T1期肿瘤可能适用于EMR(在有经验的治疗中心进行内镜粘膜切除术)

●T1b-T3:胃切除应充分达到阴性显微边缘(通常距离肿瘤≥4 cm)。

远端胃切除术

胃大部切除术

全胃切除术

●T4肿瘤需要完全切除。

低位胃切除术应包括区域淋巴结清扫。

五

姑息手术

●对于不治之症患者，应保留胃切除术以缓解症状(如梗阻或无法控制的出血)。

●不需要淋巴结清扫。

●对于适合手术且预后合理的患者，胃出口梗阻患者，胃肠吻合术(剖腹或腹腔镜)优于腔内支架术。

●可以考虑排气胃造口术和/或饲管放置。

系统处理原则

●对于晚期食管癌和EGJ腺癌、食管鳞状细胞癌和胃腺癌，推荐的全身治疗方案可以互换使用(除非另有说明)。

●方案选择要结合身体状况(PS)、医疗并发症、毒性进行。

●对于HER2过表达的转移性腺癌，化疗中应加入曲妥珠单抗。

●由于毒性较低，两种药物的细胞毒性方案更适合晚期疾病患者。三种药物的细胞毒性方案应保留给身体状况良好(PS)的医学上合适的患者，并可进行频繁的毒性评估。

●可能是修改第一类方案或使用2A型或2B型方案的首选，并且有证据支持更有利的毒性特征而不损害疗效。

●非来源于第一类证据的任何方案的剂量和方案都是建议，可根据具体情况适当修改。

●允许根据可用性、实际偏好和禁忌选择细胞毒性药物的替代组合和方案。

●对于局限性胃癌，首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗。

●建议在初次D2淋巴结清扫后进行术后化疗。

●在辅助治疗中，应监测患者在化疗或放疗和化疗后的任何长期治疗相关并发症。

1.围手术期化疗

2.术前放疗和化疗

(可注射氟尿嘧啶可用卡培他滨替代)

3.术后放疗和化疗

(适用于D2淋巴结以下患者的解剖)

基于氟嘧啶的放疗和化疗前后的氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)

4.术后化疗

●(适用于原发性D2淋巴结患者的解剖)

卡培他滨+奥沙利铂(I型)

●不能切除疾病的放疗和化疗

(注:卡培他滨可用于氟尿嘧啶)

氟尿嘧啶+奥沙利铂

氟尿嘧啶+顺铂

氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+紫杉醇(2B类)

不可切除的局部晚期、复发性或转移性疾病的全身治疗(不包括局部治疗)；

●对于HER2过表达的转移性腺癌，应在一线化疗中加入曲妥珠单抗。

氟嘧啶和顺铂的组合(1类)

与其他化疗药物联合使用(2B类)

不建议将Tratuzumab与蒽环类药物联合使用。

一线治疗

●由于毒性低，两种细胞毒药物联合使用是首选。

●如果患者身体状况良好，能够耐受毒性反应，也可以选择三种合适的细胞毒性药物，进行毒性评估。

(1)治疗的首选

●雷莫比星+紫杉醇(一级)

●多西他赛(第一类)

●紫杉醇(一级)

●伊立替康(第一类)

●三氟尿嘧啶和替吡拉西坦(LONSURF)(第1类)

用于三线或后续治疗

●氟尿嘧啶+伊立替康

● Pam单克隆抗体

用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线或后续治疗。

(2)其他推荐方案

●雷莫比星(一级)

●伊立替康+顺铂

● Pam单克隆抗体

PD-L1阳性腺癌的三线或随访治疗。

●多西他赛+伊立替康(2B级)

注意:

在伊立替康方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。

经美国食品和药物管理局批准，Pamtuzumab可用于检测PD-L1表达水平≥1的胃癌患者。

除非另有说明，所有建议都被归类为2A类。

NCCN认为，对任何癌症患者的最佳管理是临床试验。特别鼓励参与临床试验。

封面图片来源:摄影网正版图库

参考来源:NCCN肿瘤学临床实践指南(NCCN指南)胃癌1.2019版—2019年3月14日

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