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协和论文综述
协和论文摘录-100
北京协和医院神经内科彭彬教授于2018年10月在科学网数据库Q1地区的《欧洲神经病学杂志》上发表文章《老年人双重抗血小板治疗的有效性和安全性:系统性回顾和荟萃分析》
影响系数“4.621”
背景和研究目的
没有证据表明双重抗血小板治疗对老年缺血性中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者的疗效和安全性。通过系统综述和荟萃分析，本文讨论了双重抗血小板治疗和单一治疗对老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的有效性和安全性。
方式
在PubMed，EMBASE，Cochrane Library搜索相关研究，截止2017年8月1日发布。预后指标包括中风复发、严重出血、颅内出血等。，用相对风险比和95%置信区间来表示。
主要结果
该研究包括7项多中心随机对照研究，其中包括24，873名年龄≥65岁的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者。
双抗血小板和单抗血小板在降低卒中复发风险方面没有显著差异(RR，0.89；95%置信区间，0.79-1.01；P = 0.080I2=56.7%).亚组分析显示，与单用阿司匹林抗血小板治疗相比，双重抗血小板治疗显著降低了老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中复发风险(RR，0.79；95%置信区间，0.69-0.91；P = 0.001I2 = 3.2%)；双重抗血小板治疗和氯吡格雷单药治疗在降低老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中复发风险方面没有显著差异(RR，1.01；95%置信区间，0.93-1.10；P = 0.800I2=0.0%).
两项研究探讨了老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者双重抗血小板治疗的出血风险。与年轻脑卒中患者相比，老年患者出现严重出血(RR，2.18；95%置信区间，1.02-4.69；P = 0.045I2=74.7%)和颅内出血(RR，2.13；95%置信区间，1.18-3.86；P=0.012，I2=0.0%)。
结论
对于老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，双重抗血小板治疗在降低卒中复发风险方面可能优于阿司匹林单药治疗，但可能与氯吡格雷单药治疗相当。双重抗血小板治疗显著增加老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的出血风险。
图1。中风复发风险森林地图。A =阿司匹林，D =双嘧达莫，C =氯吡格雷。
图2。出血风险森林地图。A =阿司匹林，D =双嘧达莫，C =氯吡格雷。
评论
缺血性卒中是世界范围内的重大问题，致残率和死亡率高，且发病率随年龄增长而增加。抗血小板治疗是脑卒中二级预防最重要的方法之一。CHANCE、POINT等多项大规模随机临床试验表明，双重抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)优于单一抗血小板治疗(阿司匹林)。中国和美国最新卒中指南推荐最高水平的循证医学证据(I级推荐，A级证据)和双抗体疗法(阿司匹林+氯吡格雷)预防轻度缺血性卒中患者卒中复发。
但双重抗血小板治疗是一把双刃剑，可以降低缺血性卒中/TIA患者的卒中复发风险，增加颅内出血、消化道出血等出血风险，尤其是老年人。参加机会研究和点研究的人的平均年龄分别约为62岁和65岁。研究结果是否适用于老年人值得关注。我国已进入老龄化社会，广大老年人群抗血栓治疗的安全性和有效性已成为临床医学研究的热点。然而，仍然缺乏针对老年人的高质量随机对照研究来提供循证医学证据。
基于这一临床问题，本研究分析了迄今为止发表的许多高水平大规模国际多中心研究的亚组数据，发现双重抗血小板治疗在降低老年缺血性卒中或TIA患者卒中复发风险方面可能优于阿司匹林单药治疗，但双重抗血小板治疗与氯吡格雷单药治疗之间没有显著差异。同时，双重抗血小板治疗显著增加了老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的出血风险。老年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者抗血小板治疗策略的制定需要权衡利弊，并应充分重视出血风险。
本研究的局限性在于提取的数据来自主要研究的亚组分析，获得的关于出血风险的信息较少。这项研究的结论需要在未来通过更有针对性的大规模随机对照试验来证实。此外，老年人的治疗仍有许多问题需要讨论，包括治疗的持续时间、中风类型、基因多态性以及脑淀粉样血管病对其安全性的可能影响。
本研究为老年人抗血栓治疗的决策提供了有益的参考信息，也有助于进一步的针对性临床研究。
彭彬
教授，博士生导师；北京协和医院神经内科主任，中华医学会神经内科分会第七届委员会委员、秘书长，中华医学会神经内科分会脑血管病组副组长。主持国家重点研发计划、精密医学研究子项目、国家自然科学基金等科研项目。《中国神经病学杂志》副主编。
丁玲玲
北京协和医院神经内科2016级临床博士生，师从彭彬教授。他的研究方向是脑血管疾病。作为第一作者发表了两篇SCI论文。获北京协和医学院研究生创新基金。
章立凡
中山大学中山医学院临床医学学士，北京协和医学院内科博士。北京大学非全日制公共卫生硕士(MPH)。北京协和医学院(PUMC-CEU)传染病系助理研究员，北京医学会临床流行病学与循证医学分会工作秘书。主要从事与传染病相关的临床和基础研究。
承担教育部博士项目基金1项，医学科学院结核病研究中心项目2项，北京协和医学院青年教师培养项目1项。作为骨干，参与了国家重大科技项目、医学院校创新项目、公益行业科研项目、首都临床特色应用研究等多个项目。国家大学规划教材《循证医学》(第三版)和国家医学电子书包《临床流行病学》编委会。
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