肩袖损伤 肩袖损伤的诊断及查体方法技巧

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肩袖成分

肩袖肌主要由几块肌肉组成:肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。

肩对:肩胛下肌、冈下肌和小圆肌。

髁上肌和三角肌

1.肩胛下肌肉

2.冈上肌的功能是肩关节外展

3.冈下肌和小圆肌

盂肱关节关节囊增加肩关节活动范围，但对稳定性影响不大。盂唇使肩胛盂深度增加50%，起到“护栏”或“止垫”的作用，能有效提高稳定性。因为肩关节的骨性结构对稳定性贡献不大，大部分的稳定性是由周围的肌肉和韧带提供的。韧带是维持肩关节稳定的静态结构，也是肩关节大角度运动最重要的稳定结构。肩部韧带主要包括盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带。

1.盂肱上韧带恰好在肱二头肌长头前穿过盂上结节，到达肱骨髁间沟内侧嵴附近的小结节尖近端。booth在0°外时，盂肱上韧带和喙肱韧带共同主要限制肱骨头向前和向下的脱位，也是同一位置前后方向最重要的稳定结构。

2.中间盂肱韧带起始于宽大的盂肱上韧带之下，沿盂前缘到达盂缘下1/3处，斜向下向外延伸，附着于结节，深至肩胛下肌腱，与之汇合。轻度或中度外展时，盂肱中韧带限制外旋，但外展为90°时影响不大。

3.盂肱下韧带从盂唇的前、中、后缘开始，向前向下至肱骨下颈的内面。盂肱下韧带由粗的前束、略细而清晰的后束和细的腋囊组成，类似“吊床”。向外旋转时，吊带向前向上滑动，前束绷紧，后束松弛。内旋正好相反。肩关节外展45°以上时，盂肱下前韧带复合体是稳定前后方向应力的主要韧带。冈上肌和肩胛下肌腱融合成鞘状结构，在肱二头肌沟入口处包裹肱二头肌腱。鞘的顶层由冈上肌腱组成，底层由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛下肌腱撕裂导致的肱二头肌损伤有关。

根据肌腱损伤的深度，可分为肩袖全层撕裂和部分撕裂。全层肌腱撕裂分为小撕裂、中度撕裂、大撕裂和巨大撕裂。肩袖损伤按部位可分为滑囊侧、关节侧和肌腱损伤。

骨骼结构

肩关节静态稳定系统

肩袖损伤的诊断

肩袖损伤本质上是一种退行性疾病，大多没有明确的创伤史。肩袖损伤的英文名是“Rotater袖口撕裂”，意思是撕裂，不是外伤。因此，创伤史不是诊断肩袖损伤的必要条件。

肩袖损伤的主要症状是肩关节疼痛，做上运动时往往加重，主动运动的疼痛更明显，严重者会在夜间醒来。但疼痛部位不确定、呆滞、游走，多在肩关节前后缘，可辐射至三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需与颈椎病鉴别。肩袖损伤通常导致肩关节无力，失去主动活动能力，主要是因为屈曲、外展、外旋或内旋无力。需要明确的是，肩袖损伤会削弱上肢的肌肉力量，但上肢可以完成提举动作。如果上肢完全不能抬起，则应考虑臂奴神经损伤和中枢神经系统疾病。刚开始肩关节被动活动范围可以完全保留，疼痛在一定程度上会导致主动活动受限，被动活动只有在发生粘连性囊炎后才受到影响。

肩关节特殊检查:空 pot试验灵敏度最高，臂坠试验和提离试验特异性最高，Neer试验准确率最高。检查冈上肌和冈下肌时，Jobe征和full can试验的准确性相等。豪金斯征的敏感性和特异性分别为83%和23%。疼痛电弧试验的敏感性和特异性分别为97%和5%。外旋滞后试验和落臂试验对诊断全层撕裂有较高的特异性。阳性剥离对诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润具有高度特异性。但单次检查不足以诊断肩袖损伤，多项检查结合可显著提高诊断效率。

冲击综合征

尼尔征:患者采取坐姿，检查者将肩胛骨牢牢握住，同时将患肩大幅度向前抬起，导致大结节与肩峰碰撞。是肩袖损伤的重要原因之一，尤其是冈上肌损伤常伴有肩峰下撞击征。

可能原因，肩峰分类

霍金斯试验:患者采取坐姿，肱骨头向前弯曲90°，肘部弯曲90°，然后被迫向内旋转肩关节。本实验作为Neer征的补充，是为了检查肩部撞击征。

喙突下的Gerber冲击试验:动作类似霍金斯试验。肩关节向前弯曲90°，肘关节伸直，在水平面内回缩10 ~ 20°，使结节接触喙突。疼痛提示软骨下撞击。

髁上肌肉阻力试验

Jobe试验:肩关节外展90°，水平内收30°，内旋使拇指向下，然后检查者对患者双侧手腕施加垂直向下的应力，指导患者以阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌的肌力。与对侧相比，力量减弱或显示肩袖损伤或冈上肌腱损伤或撕裂。

冈上肌完全撕裂，可以出现掉臂的迹象。

冈下肌和小圆肌的阻力试验

外旋应力试验:外展前，患者上肢屈至中立位，肘关节弯曲90°，肩关节旋转45° ~ 60°。检查者对手背施加压力，指导患者做反动作，检查肩关节的外旋肌力。

外旋滞后试验:患者背向检查者，肘关节被动弯曲90°。检查者将患者的肩关节屈曲保持在20°和最大外旋位置。检查者放松手腕后，如果不能保持上肢位置为正，则指示患者保持上肢位置。还要检查冈下肌和小圆肌的功能。

下降征:患者背对检查者采取坐姿，检查者保持患者上肢在肩胛平面上向前抬高90°，肘关节弯曲90°，最大限度地向外旋转上肢。检查者放松手腕，要求患者主动保持肘关节位置。如果延迟或“掉线”，则为正，主要是检查冈下功能。

提离试验:主要用于检查肩胛下肌。患者采取坐姿或站姿，上肢向内旋转，手背靠在下背上。如果患者不能将手背从下背部移开，则该测试为阳性。

腹压试验:患者用手掌按压腹部，保持上肢最大内旋位置。主动内旋强的话，肘关节不会向后倒，会位于身体前方。如果肩胛下肌受损，不能保持最大限度的内旋，患者会感到无力，肘关节会向后倒向躯干后部，即患者倾向于向前弯曲手腕压迫腹部。

x光检查:

超声波检查:超声波检查是一种可靠、快速、准确的检查方法，经济、省时。超声可以提供非常清晰的肩袖图像，特别是大而巨大的撕裂，其灵敏度和特异性堪比MRI。对全层肩袖损伤有较高的敏感性和特异性，对部分撕裂有较好的诊断价值。太依赖检查医生的经验了。

磁共振成像:磁共振成像不仅可以显示肩袖损伤、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎缩的程度和范围，还可以显示肱二头肌长头肌腱、肩峰、肩峰下间隙、肩锁关节等更多信息。

鉴别诊断

处理

非手术保守治疗非常重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤。保守治疗4~6周后，组织肿胀消退，有利于后续手术。所有疑似肩袖损伤的老年患者或活动度低的患者，在疾病早期应进行非手术治疗。

肩袖损伤的非手术治疗包括休息、应用非激素类抗炎药、物理治疗、局部封闭、抽吸钙化沉积物、各种有利于恢复肌力的运动和综合康复方法。但越来越多的学者认为，一旦确诊肩袖损伤，应尽早手术，因为随着病程的延长，肩袖损伤程度加重，损伤的大小会增大，肌腱变性和肌腱质量下降会影响术后肩袖愈合。所以我们认为保守治疗时间不宜过长，最好3-6个月。慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效，或50岁以下肩关节旋转受限、外展、主动提拉的急性损伤病例，影像学证实肩袖破裂者，应尽早手术修复。

从解剖学上讲，肩袖在肩关节的三维运动中起着一定的作用。在冠状面上，三角肌与肩袖下部是一对力偶；在水平面上，肩袖的前部和后部之间还有一对。肩袖撕裂修复的目的是恢复这两对的平衡，恢复肩关节的稳定性，而不仅仅是修复撕裂。与肩袖修复相关的另一个关键生物力学因素是牢固修复肩袖横索区两端，其重要性往往被忽略。

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