LV的蛇皮袋与马富豪的蛇皮袋——谈谈抗凝的选择

近日自媒体上关于王凤雅小朋友的悲剧事件吵闹得十分劲爆，关于王家爷爷是该把钱用来买车还是该用来给孙女治病的事，我无语不评。我想到的是，临床上关于昂贵药与廉价药的选择，是医患双方都无法绕开的问题，这里仅从抗凝用药的角度，谈谈自己的观点。

写这篇文章的时候，用了LV包与蛇皮袋来打比方，写好后有时尚达人告诉我：“LV有一款售价一万八的蛇皮袋。”时尚的世界我不懂，写好的文章可以改，我们今天的话题就从蛇皮袋谈起。

LV售价一万八的蛇皮袋可以装东西，马富豪家五元的蛇皮袋同样可以装东西。对于有钱人来说，他们买或者不买LV蛇皮袋，这是他个人的私事，他有权做出选择；而对于买不起LV蛇皮袋者，抱怨也于事无补，马富豪家的蛇皮袋同样可以满足装东西的需求。

医疗有时候就是这样的！

下图是使用不同抗凝药物的费用对比：

心内科医生经常遭遇睡到半夜突发一侧肢体偏瘫，意识丧失的患者，大部分病患是心房颤动，引起心房血栓脱落栓塞大脑动脉所致。

下肢静脉血栓栓塞可以导致肺栓塞，是心脏病的重症之一，有猝死的风险。

所以心房颤动、静脉血栓栓塞症（包括下肢静脉血栓和肺栓塞）的病人，都需要长期口服抗凝药物，用于防治血管内栓塞或血栓的形成。

目前抗凝药物有两大类：

一、华法林

华法林是经典的抗凝药，价格较低，100片瓶装40多元，以一天一片计可以服用三个多月。但华法林的抗凝疗效与食物及其它药物相互作用，不同的食物和药物会导致凝血功能的变化。

刚开始服用华法林时需要每周监测凝血功能，使INR在2-3之间，初期至少一周一次，以后根据凝血时间来调整监测的时间，慢慢减少到两周一次，一个月一次，两个月一次。这是比较理想的情况，但很多人凝血功能一直不稳定，难以调整到理想状态。

研究证实使用华法林的患者，其40-50%的时间凝血没有达标，也就是没达到确切的抗凝效果。华法林是维生素K1拮抗剂，我们每天吃的绿叶蔬菜中含大量的维生素K1,所以如果你在吃华法林，今天绿叶蔬菜多吃一点，绿叶蔬菜里的维生素K1就拮抗了华法林的效果，凝血疗效就打折扣；明天少吃点绿叶蔬菜，凝血时间就有可能超标，抗凝效果随着饮食的变化波动很大，所以我们主张在吃华法林时，饮食要相对固定。

我们遇到过一些老年患者，牢牢记住要清淡饮食，基本吃素，每天吃很多绿叶蔬菜，这样相当于摄入很多维生素K1，而维生素K1是华法林的天然拮抗剂，吃了华法林几乎相当于没吃，起不到抗凝效果，所以凝血时间总是不达标。

很多药物与华法林也有相互作用，一位患者口服华法林，凝血时间控制得一直很好，可是有一天臀部突然出现很大的血肿，血色素明显下降，甚至到了需要输血的程度。其原因是病人感冒，吃了几天头孢类抗生素，导致凝血时间明显延长，出现出血现象。

二、新型口服抗凝药物

目前中国市场上有两种新型口服抗凝药物：一种是达比加群酯，有110mg和150mg两种剂量规格。另一种是利伐沙班，有10mg、15mg和20mg三种剂量规格。

1、达比加群酯

适应症：预防存在以下一个或多个危险因素的成年人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞。

（1）先前有卒中、短暂脑缺血发作或全身性栓塞；

（2）左心室射血分数<40%；

（3）伴有症状的心力衰竭，NYHA≥2级；

（4）年龄≥75岁；

（5）年龄≥65岁，伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压。

达比加群酯不需要监测凝血功能，但它有一个缺点——阻断了凝血的最后通路IIa因子。服用达比加群酯的患者一旦出现严重的出血并发症，凝血自我回旋的余地少，目前国内还没有拮抗剂来急救。对于75岁以上的老年患者，消化道出血的风险比华法林大。有病人使用达比加群酯后出现严重的消化道出血，停用后仍会反复出血，需反复输血，甚至有致命风险。

部分研究证实达比加群酯轻微增加心肌梗死的风险，所以不建议用于冠心病的病人。达比加群酯主要通过肾脏代谢，严重肾功能不全的病人需慎用。

2、利伐沙班

适应症：

（1）用于择期髋关节或膝关节手术成年患者，以预防静脉血栓形成。推荐剂量为10mg 一天一次，对于接受髋关节大手术的患者，推荐治疗疗程为35天。对于接受膝关节大手术的患者，推荐治疗疗程为12天。

（2） 用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT），降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。初始剂量为前三周15mg 一天两次,之后维持治疗及降低DVT复发和PE风险的剂量为20mg 一天一次。一过性危险因素（如近期手术、创伤、制动）进行短期3个月的治疗。

（3） 用于具有一种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中和短暂脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。推荐剂量是20mg 一天一片（最大推荐剂量），对于低体重和高龄的患者，可考虑15mg 一天一片。

利伐沙班和达比加群酯一样不需要监测凝血功能，它是Xa因子抑制剂，选择性阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子以发挥活性，人体是一个具有负反馈机制的精准系统。一旦出现出血，有IIa因子可以有回旋的余地。部分研究证实利伐沙班可以减少冠心病病人的缺血事件，所以适用于合并冠心病的心房颤动病人。利伐沙班通过肝脏和肾脏代谢，严重肝肾功能不全的病人慎用。

一位肺动脉栓塞的病人，常规使用华法林，每周到医院监测凝血功能。该患者对生活品质要求比较高，经济条件较好，推荐停用华法林，改用利伐沙班。她的反馈是3天后，人开始感觉轻松多了。原因就是华法林抗凝的波动太大，很多时间INR没有达标，起不到抗凝效果，而利伐沙班抗凝疗效确切。

另一位使用华法林的病人，经济条件一般，她听说吃进口药不需要监测凝血功能，就到医院来咨询。我们认为她通过控制饮食已经达到了比较理想的抗凝效果，建议继续保持。患者也认为新药价格难以承受，决定接受建议。

根据病情和承受能力，寻求平衡，尽量找到比较适合的治疗方案，或许这才是我们要做的事。一味的追求廉价和推崇高价都不可取，这是个人观点。

需要指出的是：

目前心脏瓣膜疾病合并的心房颤动比如风湿性二尖瓣狭窄以及人工瓣膜置换术后的病人，有循证医学证据的抗凝药物只有华法林。

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