刀尖上的华尔兹 【惟视讲堂】安良宝教授：刀尖上的华尔兹——玻切手术“意外”二三事

图3:3:PCV手术时视网膜裂孔事故

对于手术切口的处理，安教授总结道:

孔位于赤道前，可行裂孔巩膜外加压（图4）；孔位于赤道后，网膜切开，往往效果不佳 ；出血性网脱区域出现裂孔，笛针吸引很难处理，术后泥沙样血从裂孔弥散入玻璃体腔、前房、堵塞房角、高眼压、角膜血染。此时，需要网膜180--360度大范围切开，彻底处理网膜下积血；视网膜切开会造成相应的损伤，且长期的视网膜下机化积血与RPE粘连，清除积血时已不可避免损伤部分RPE，目前视网膜切开多用于联合RPE移植 。

图4:外孔治疗4:PCV:巩膜外压迫

取灌油管“脱轨”

目前临床上常见的提油方法有:传统的20G套管提油、经角膜主切口前房提油、微创23G提油。安教授指出:与传统的20G套管采油不同，微创采油时吸油头存在盲区。而且为了减少术后残留硅油，在手术过程中往往需要转动眼球，调整角度，并始终将吸头保持在硅油接口处。如果吸头意外插入水面，由于强负压，眼内液体会迅速被吸入注射器，眼压突然下降，导致眼球塌陷(图5)。同时，在抽油手术中应注意控制抽吸压力，避免因暂时性眼压突变而导致眼球塌陷、脉络膜出血甚至视网膜脱离等并发症。取油时要特别注意最后一滴油的处理，以免残留硅油滴。

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图5:采油过程中眼睛塌陷

采油作业中常见的事故可分为以下几类:

结膜巩膜瘢痕化，手术切口的意外 ；进出器械对晶体后囊的损伤；硅油粘附于晶体后囊 ；硅油滴的残留 。

其中手术切口事故包括灌注套管脉络膜灌注不良和术后切口渗漏。玻璃体切割术中冲洗不当所致脉络膜脱离的治疗关键是及时预防和发现。主要原因是:术中灌注未确诊；按压周边时眼球变形，导致灌注滑脱；人为原因:手术忙的时候不小心拔了灌注管。

安教授对灌注套管脉络膜灌注不良的治疗步骤总结如下:

发生后立即停止灌注，与患者的沟通询问眼部感觉；查看眼压及眼内情况 ；选择未脉脱区域重新放置眼内灌注或前房灌注 ；二次灌注一定确认是否眼内灌注；选择脉脱高点做脉络膜上腔放液；注意放液后确认三通道Trocar是否在眼内 ；在处理并发症时沉着应对，注意二次误伤眼内其他组织的可能 ，以免造成不可挽回的局面。

微创玻璃体手术对结膜和巩膜的创伤较小，减少了对眼表组织的损伤，减少了干眼和手术眼不适的发生。然而，有学者报道无缝线23 G硅油取出增加了硅油取出后低眼压的发生率(81。1%).微创手术切口不缝合仍存在漏水漏气漏油的风险。因此，安教授建议在手术结束时仔细检查穿刺情况。如有渗漏，可适当缝合切口，术后早期切除。这样就避免了术后第二天或几天巩膜穿刺点的渗漏。虽然手术时间增加了1 ~ 2分钟，但与术后巩膜穿刺点渗漏相比是有益的。缝合切口时要注意眼压的维持，因为手术助手拔出灌注头的瞬间，玻璃体腔内的内容物会溢出，尤其是玻璃体腔BSS充满液体或气体时，应适当调整眼压，避免拔出灌注管后出现低眼压和异常眼压。

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什么能救你——折叠翅膀的IOL？

白内障撕囊术与普通白内障手术不同，是在白内障联合玻璃体手术中进行的。如果眼压较低，影响手术，可以在白内障摘除前放置灌注管提高眼压。

人工晶状体的植入时机应根据眼底情况确定。如果眼底病变对视力影响不大，估计术后视力可以明显改善。IOL可ⅰ期植入，根据操作者习惯先植入或末植入。如果手术复杂，术后视力估计差，可以暂时不植入人工晶状体。

植入人工晶状体时，应确保爬升晶状体和光学部分位于囊袋内，光学部分居中。IOL偏差会导致复视，包括双眼物体大小的差异、棱镜的像移等。人工晶状体偏离的原因很多，如晶状体瓣放置不对称、囊袋或悬韧带支撑减弱、囊袋纤维化等。因此，术中按压切割周边时应注意对悬韧带和后囊的保护，同时可通过注气或简单的玻璃切割对后囊进行包皮环切术，防止后发性白内障。

后来安教授给我们看了两个人工晶状体植入事故的手术视频。1例前房植入人工晶状体后发现前爬骨折(图6)。如果继续进行IOL植入，术后会出现IOL偏斜，影响患者的视觉质量。此时，在粘弹性剂的保护下，用剪刀将人工晶状体分成两半，从主角膜切口取出，再次植入新的人工晶状体。

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图6:手术中人工晶状体断裂

在另一种情况下，人工晶状体的前爬升和光学部分被植入前房，后爬升被嵌入注射器(图7)。这时如果强行拉后爬，不仅会造成后爬骨折，报废晶体，还会损伤角膜切口。理想的操作是将镜片完全解离，爬回去。想知道安教授是如何完美保存折叠翅膀的IOL的？看下面的手术视频！

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图7:人工晶状体后爬嵌入注射器

摘要

手术的成功完成有赖于仪器、设备、医生、护士和病人的全面有序的合作。除了手术本身的难度外，术中意外随时都有可能发生。操作人员应冷静处理运行中的意外事故，分析原因，妥善处理。另外，掌握手术的程度，要根据自己的手术技巧和术中情况综合考虑。力求完美是医生不断提升自己的要求，但有时候适可而止也足以让患者利益最大化。一句话，手术千万，安全第一，手术不规范，医患之间两行泪。

专家介绍

安良宝，主任医师，沈阳何眼科医院玻璃体视网膜及眼外伤组主任，辽宁省生命科学眼科组常委，辽宁省中医眼科组常委，国际社区眼科健康中心高级培训师，2018年沈阳市优秀博士，2018年辽宁省自然科学学术成果三等奖。

参考文献:

1.玻璃体内注射重组组织型纤溶酶原激活剂与视网膜下注射治疗眼底出血的比较[J]。格拉夫临床和实验眼科档案，2010，248(1):5-11。

2.陶勇、侯景、黎晓新。引用该论文王志平，王志平，王志平.中国眼科杂志，2012，28(5):441-444。

3.[2]，王风华，易，，等.改进的二切口23G无缝线经结膜玻璃体切割系统去除硅油的观察[J].《国际眼科杂志》，2015，15(1):72-75。

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