范本一
经协商，_______________院(系)_____________________专业_______级__________学生自主联系________________作为本次实习单位，实习期间，应自觉遵守学院实习管理规定，完成实习任务。现根据有关法律规定，结合我院实际，特与学生及其家长(或监护人)就自主实习期间安全责任协议如下：
学生及其家长(或监护人)郑重承诺，在自主实习期间严格遵守如下安全承诺：
一、自觉遵守法律法规，不利用网络从事危害国家安全;不参加任何非法集会活动;不浏览非法网页;不参与赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等违法违纪行为。
二、严格遵循学校实践教学课程操作规程，外出自主实习期间严格遵守安全制度和条例。
三、不随意将自己的信息告诉陌生人，不轻信网络朋友，不贪图意外之财，不参与传销组织。
四、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。
五、每周定期保持与班主任、辅导员联系，变更联系方式应及时通知班主任、辅导员。
六、积极主动与毕业论文指导老师联系，认真执行导师的论文指导安排，否则论文答辩不通过，后果自负。
七、学生家长应主动监督并督促学生注意安全，认真完成毕业论文。
已阅读上述承诺，外出自主实习期间一切安全责任和后果由学生及其家长(或监护人)承担。
本协议经双方签字盖章后生效，有效期自年月日起至年月日止。期满自行作废。
附：1、家长(或监护人)联系方式：
2、学生本人联系方式(手机)：QQ：
(本安全协议书一式二份，学院、学生或家长[监护人]各执一份)
年级专业班级
乙方：学生(签字)：家长或监护人(签字)：
年月日
甲方：经济管理与法学学院(负责人签字)班主任、辅导员(签字)
年月日年月日
范本二
甲方：(以下简称甲方)
乙方：(以下简称乙方)
为保障学生的人身、财产安全和正当权益，加强学生安全责任意识及安全防范意识，现就学生自主实习期间的安全事宜达成以下协议：
第一条甲方在乙方实习之前进行细致、规范的思想教育和安全纪律教育。
第二条因乙方违反法律法规的规定，违反公共行为准则，及乙方自主性的危险行为造成的伤害事故，乙方应承担相应责任。
第三条乙方在实习期间应严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场人员的指挥，不得做与工作无关且有安全隐患的活动。乙方因不遵守规定或其他个人原因造成个人损失的，由乙方个人负责。
第四条乙方自离校后，每月须按规定向系反馈实习情况。
第五条乙方外出了解社会、购物、逛街等，要注意不要轻信他人，不向他人通报个人信息，家庭地址和电话，不接受陌生人“馈赠”的礼品，以免陷入传销组织，或陷入其他陷阱。
第六条学生应主动、定期与辅导员取得联系，记好实习日志，定期汇报实习情况，按要求完成实习报告。否则，可视为该生教学实习成绩不合格。
第七条乙方自主实习必须告知家长，家长要加强与乙方的联系和安全教育，以确保乙方安全。
第八条乙方应注意人身财产安全，配合实习单位做好防火防盗工作;遵守交通规则，不得无证驾车;不得擅自到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生，预防疾病传播。
第九条乙方应注意校外住宿安全，人走落锁关窗，应妥善保管好自身财物，贵重物品随身携带。大额钱物存入银行，要爱惜公共物品和设施。
第十条凡违反上述规定的，造成个人人身安全事故或经济损失的，由乙方个人负责，造成集体和国家损失的，视情节轻重，根据有关规定处理。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方签字：(公章)
乙方签字：
乙方家长签字：
20XX年X月XX日
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