甲方(肇事方)(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)
甲方委托代理人：
乙方(受害方)(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)
乙方委托代理人：
丙方(调解方或见证方)××交警大队或(××人民调解委员会)
一、交通事故基本情况
(一)事故经过：
________年____月____日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________·段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
(二)事故的前期处理：
事故发生后，甲方通过××县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。
(三)××交警队对该事故的认定：
××交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______Υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___Υ反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;××___无责任。
二、双方协商情况
(一)双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道·交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。
(二)双方根据××交警队的事故认定，在××交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。
(三)本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
(四)甲乙双方确认，本协议的达成有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。
三、协议内容：
(一)陕西省人身损害赔偿基本数据：
1、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
2、陕西省统计局________年____月____日公布的《________年陕西省国民经济和社会发展统计公报》
陕西省农村居民人均纯收入：4105元;
陕西省城镇居民人均可支配收入元;
陕西省农村居民人均年生活消费支出：3794元;
陕西省城镇居民人均消费性支出。9元
3、国家统计局________年____月____日公布的《________年城镇非私营单λ在岗职工年平均工资主要情况》
陕西省在岗职工平均工资元;
4、《陕西省省级机关和事业单λ差旅费管理办法》(陕财办行[]37号)
住宿费省外150元/人天省内130元/人天
伙食补助费人天的补助标准为：省外50元，省内30元。
(二)经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下：
1、医疗费：××元。
(1)医药费、住院费等
(2)康复费
(3)整容费
(4)后续治疗费
依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
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