甲方：___________________
乙方：___________________
为确保营业线施工安全，明确双方各自承担的安全责任、权利和义务等，根据铁道部《关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》（铁办[2008]190号）、路局《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》（____铁运发____号）、《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理补充实施细则〉的通知》（____铁运发____号）文及《关于印发的通知》（建工函[2010]289号）有关规定，经双方协商，达成如下协议。
一、工程概况
1.施工项目：____________________
2.施工地点：____________________
3.作业内容：____________________
4.影响范围：____________________
二、施工责任地段及期限
施工责任地段：_________________
施工期限：______________________
注：施工安全责任区段由甲乙双方在施工前进行现场确定，并由施工单位用红、白油漆划出现场施工安全责任分段标志。
三、双方遵循的技术、规程和规范：
甲、乙双方应执行《中华人民共和国安全生产法》、《铁路运输安全保护条例》、《铁路技术管理规程》、《____铁路局行车组织规则》、《铁路工务安全规则》、《铁路线路修理规则》和铁道部《关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》（铁办[2008]190号）、路局《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》（____铁运发____号）、《关于公布〈____铁路局营业线施工安全管理补充实施细则〉的通知》（____铁运发____号）等有关规定。
四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工（根据工点、专业实际情况，由双方制定具体条款，应用的规章条款必须具体完整）：
1.本协议适宜引入处插铺道岔施工。
2.施工前，组织协议双方到现场进行调查和现场施工安全监督交底，在甲方安全监护员的监督下方可施工。
3.施工责任地段的线路质量及安全管理由乙方负责，并承担因线路质量及安全引发的一切责任。
4.使用自卸车、推土机、挖掘机、轧路机等机械设备时，严格落实路局邻近既有线大型机械安全管理有关规定和安全卡控措施；必须由持有有效操作证的操作人员操作具有有效合格证的机械设备。根据工程情况采取有效的安全措施，落实“一机一人”专人防护的规定，专人指挥卸车等机械作业，防止侵入铁路建筑限界。
5.临近既有线的所有施工及机械作业，一是必须安排驻站联络员及现场防护员进行防护；二是随时了解列车运行情况，除须利用天窗的施工外，其他施工作业在列车接近前____分钟必须停止作业；三是在作业面与既有线之间设置物理隔离措施，防止人员、机具、材料侵限。
6.乙方须加强施工现场管理，施工区域设置警示围护，施工料具统一管理，集中堆码，不得侵入铁路建筑限界，并派人看守，施工结束做到工完料清。施工过程中，不得随意搬动线路原有设备、标志，如有损坏及时恢复。
7.乙方须做好施工场所的清理工作，施工所产生的弃土、废碴、建筑垃圾等物品，不得影响其余线路的道床、路基、排水设施等设备及线路外观，如造成道床脏污、缺碴、路基积水等，均有乙方负责。做好排水设施的疏通工作，防止影响排水设备的正常使用。
8.施工期间乙方应设专人在现场负责指挥，施工人员严禁在线路上行走、坐卧，严禁跨越铁路搬运机具、材料，施工机具、材料不得侵入限界。
9.与工务行车设备安全有关的施工，按本协议执行。若施工影响到其他设备安全时，乙方应联系该设备的管理单位共商安全事项。
10.施工地段左侧临近既有宁启铁路线路中心____米范围内的施工，由甲方进行铁路安全监督，乙方必须服从甲方的安全监督和管理。
11.甲方应履行行车安全监督制度。施工安全监督人员，对违章作业等危及行车安全的施工，有权停止作业；对检查发现的隐患，应发出安全整改通知书，限期整改，未整改前，乙方不得施工。
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