(????)字第??
申请人:???????
姓名(或用人单位名称)????
性别
地址
职务(岗位)
法定代表人
职务
委托代理人
被申请人:
姓名
性别
地址
职务(岗位)
法定代表人
职务
委托代理人
(事由)
上列双方因××××引起争议,申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
(协议内容)
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
??年??月??日
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