不要疼 【缓和医疗十讲2.0】第四讲：不要疼痛

第四讲:没有痛苦

很多人说:我不怕死，但我怕痛。这说明痛苦有多可怕。尤其是对临终病人来说，痛苦往往使他们的生活比死亡还要糟糕。剩下的那一点点宝贵的时间，会以一种难以想象的残酷方式被消耗掉。

据电视报道，一位身患癌症晚期的母亲为了陪伴年幼的女儿，试图多活一天、一小时甚至一分钟。没有人能对如此坚韧的母爱无动于衷。但报道完全忽略了故事中母亲所承受的巨大痛苦并没有得到很好的控制，甚至有意无意的称赞。无论如何，这种表扬是不合适的。因为这是现代医学科技，特别是姑息治疗，已经可以做到让临终病人无痛的事情。

然而，到目前为止，癌症疼痛的治疗不足仍然是世界各国面临的一个严重问题。根据最新统计，50%的癌症患者会出现疼痛，晚期患者的数量将增加到70%，30%的患者会出现剧烈疼痛。在中国，70%的癌症疼痛患者的症状无法得到有效控制。

面对如此严峻的形势，姑息治疗将疼痛控制作为提高晚期患者生活质量的重中之重。疼痛控制不仅是姑息治疗的核心技能，也是其核心价值。它坚信远离痛苦是每个病人，尤其是临终病人的基本权利。

根据美国疼痛基金会推荐的疼痛护理权利清单，当有疼痛时，患者有:

1.得到医生、护士、药剂师等执业医师对疼痛的严肃报告，出于尊重而对其进行治疗的权利；

2.要求对疼痛进行全面评估和彻底治疗的权利；

3.有权向医生了解疼痛的原因、治疗的可能性、益处、风险和费用；

4.参与决定如何控制疼痛；

5.如果疼痛不缓解，需要定期评估疼痛，调整治疗权；

6.如果疼痛持续，要求有权咨询专家；

7.疼痛问题获得明确及时答案的权利，冷静决策或拒绝某些特殊治疗的权利。

虽然避免痛苦是每一个病人，尤其是临终病人的基本权利。然而，疼痛控制在许多情况下仍然是棘手和困难的。世界卫生组织认为麻醉性镇痛剂的人均消费量是一个国家疼痛控制水平的标志。但我国人均镇痛药使用剂量虽然近年来有较大提高，但仍处于世界较低水平。许多研究认为，主要原因是:

1.有些人固执地认为，年老或某些疾病伴有疼痛是不可避免的，甚至是“正常的”。更不要说一些严重疾病，比如癌症，最后发生的恶性疼痛；

2.医生和病人都普遍害怕镇痛剂的麻醉效果和成瘾性。

3.政府和卫生行政部门对镇痛麻醉药品监管过严；

4.传统文化心理学认为苦难和痛苦是一种美德，而明确表达或求助是意志薄弱的表现。

当然还有一个问题，就是虽然每个人都有要求不痛苦的权利，但是关于疼痛治疗的研究是否成熟、有效、昂贵？谢天谢地，所有关于疼痛治疗的好消息都来自这些方面。美国疼痛基金会(American Pain Foundation)最近的一项详细调查显示，进入新世纪以来，现代医学科技通过新药、注射与输入、植入或非植入泵装置、光热疗法、手术等，大大提高了各种剧烈疼痛的缓解率和控制率。相比于世界卫生组织最初的“让癌症患者不再痛苦”的目标，在那些最乐观的研究中，甚至可以达到98%！

以镇痛效果最明显、临床使用史最长的吗啡为例，吗啡不影响患者的意识和其他感受，还能缓解疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。在临床使用中，吗啡可以随时增加剂量。虽然有轻度耐受性，但没有上限效应[ii](即最大有效剂量问题)。它的优点还包括:多种剂型可以通过多种途径给药，在世界上大多数国家和地区都有，而且价格便宜。口服吗啡更有优势，更经济方便，更容易调整剂量。临床上吗啡中毒和镇痛剂量成瘾的实际发生率极低。一旦发生，有一种疗效非常确切的解药，使用起来还是相当安全的。事实上，当所有麻醉性镇痛药在专业医生的指导下使用时，成瘾和中毒的概率很低。

除了以上基础知识外，姑息治疗在疼痛控制方面还有更细致严谨的流程。如果我们强调认识和认识疼痛是控制疼痛的重要前提，我们必须遵循以下原则:

1.最大限度地相信患者的疼痛投诉；

2.收集全面完整的疼痛史；

3.注意心理和社会心理因素；

4.认真体检；

5.疼痛量表的准确使用；

6、持续随访，定期纠正诊断。

疼痛的完整诊断应包括:

1、疼痛的原因(疾病、残疾、功能障碍或退化)；

2.位置；

3.性质(燃烧、刀切、撕裂...);

4.强度(精确分级)；

5.持续时间；

6.缓解或加重的原因(心理、情绪、环境、气候等));

7.应对什么样的治疗(药物，非药物)；

……

识别疼痛，正确诊断和评估疼痛，是缓解执业医师的基本功。我有一个真实的故事要告诉你:我有癌症晚期的亲戚朋友。住院期间突然翻来覆去好几天睡不着。医生来问，她也说不出个所以然，只说不舒服。经过一系列的检查和询问，医生决定给她止痛药。她颇不以为然地说，我保证我只是不舒服，不是痛苦。医生再三要求，但她不得不答应尝试，但她很不情愿。结果第二天早上医生又来查房了。她说她睡得很香，醒来时天空湛蓝，阳光明媚，心情好得不能再好了。她问医生:“我说得那么坚决，我不疼。你怎么能断定我很痛苦？”医生说这是我们的基本功...之后只要她用了足够的止痛药，生活就会更好，生活也会过上一段有质量的日子。

现在，你明白为什么姑息治疗把疼痛控制作为提高终末期患者生活质量的最重要手段了吗？如果不是特殊的文化信仰，相信大家都会选择不受苦。

[i]根据国际麻醉品管制局(INCB)的不完全统计，2014年至2016年，在183个国家或地区中，日均百万人毒品消费量排名前五位的是美国(46，090)、加拿大(30，570)和德国(28，842)，英国排名第12位(14648)，日本排名第52位(1278)，中国排名第89位(230)，不到前五位平均消费量的0.78%

[ii]上限效应是指在使用一定剂量时，不能通过增加剂量来增加效应的“封顶”现象。