【新医改评论】聊聊深化医改带给百姓看病就医的新变化

"十三五"以来，深化医疗改革，坚持以人民为中心的发展思想，树立大专生、大健康理念，全力推进卫生与健康领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，加快建立符合国情的基本医疗卫生制度，发展方式以病为中心向健康中心转变，医药卫生管理体系和治理能力现代化发展。

分级诊疗：破解看病难题

近日，在四川省自贡市富顺县人民医院住院病房，居民夏女士有说有笑。几天前夏女士突感喘不上气，被紧急送往县人民医院，诊断结果为巨大肺大疱、气胸。医院紧急为她做了肺大疱切除术等手术，目前恢复良好。在以前，像夏女士这种情况必须去市里医院才能解决。近年来，县人民医院先后与西南医科大学附属医院等建立医联体合作关系，聘请专家定期到院坐诊、查房，医疗服务能力有了很大提升，目前能独立开展心脑血管及外周血管造影、取栓等介入手术和消化、呼吸系统疾病的内镜治疗。医院同时与兜山镇卫生院、狮市镇卫生院建立医共体，派驻专家到卫生院开展帮扶、远程会诊。

富顺县通过医联体、医共体建设，实现“大病不出县，小病不出乡”，把90%以上的患者留在县域内就医，是各地建立分级诊疗新格局，破解群众看病难、看病贵等问题的一个缩影。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求各地根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。此后，我国医联体建设全面推开，所有三级公立医院均参与医联体建设。患者就医流向趋于合理，双向转诊成效初步显现，区域医疗资源实现共享，医疗服务能力明显提升。

安徽省37个县（市）按照“两包三单六贯通”，即医保和公卫两项经费打包预付，建立政府办医责任、医共体内部运行管理、外部治理综合监管三个清单，专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、公共服务等群众看病就医六个关键环节实现上下贯通，组建81个紧密型医共体，覆盖2980万居民，有效推动优质医疗资源下沉基层。浙江省通过深化公立医院综合改革、推进县域医共体建设、推进互联网﹢医疗、实施“双下沉两提升”工程等措施，积极推进分级诊疗制度建设。基层医疗卫生机构诊疗人次占比从2015年的49.95%增长到2019年的52.58%。浙江省杭州市实施县域医共体试点以来，基层就诊率稳步提升，下辖淳安县自2014年被确定为省分级诊疗试点县以来，持续推进分级诊疗制度建设，基层医疗卫生机构诊疗人次占比增长明显，从2013年的48%提升至2019年的66.66%，双向转诊更加便捷通畅，群众看病难、看病贵等问题不断缓解。

公立医院改革：攻坚“硬骨头”

公立医院综合改革是深化医改的重中之重。新一轮医改以来，尤其是党的十八大以来，党中央将公立医院综合改革纳入全面深化改革的重要内容，统筹谋划、顶层设计、高位推动。国务院每年都对公立医院综合改革工作作出部署，提出明确要求。国家卫生健康委会同有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚定不移加以推进。

公立医院综合改革包括城市、县级两个层次，城市2010年启动试点，2017年全面推开，县级2012年启动试点，2015年全面推开，形成了年年有部署、年年有考核、年年有进展的工作局面。各地按照“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的路径，取消实行60多年的药品加成政策，初步建立新的运行机制，取得重大阶段性成效。对公立医院取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、降低医院运行成本等进行补偿，建立健全公立医院补偿新机制。推进医疗服务价格改革，逐步理顺比价关系，支持公立医院通过提供技术服务获得合理收入。深入推进药品耗材领域改革，降低虚高价格。完善药品集中采购政策，根据药品供应保障等不同情况实行分类采购。积极推进国家组织药品集中采购和使用，第一批25种中选药品平均降价52%，第二批32种中选药品平均降价53%，第三批55个品种平均降价53%。深化医保支付方式改革，发挥医保基础性作用。推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，调动医院节约成本、控制费用、合理转诊的内生动力。探索编制薪酬制度改革，调动医务人员积极性。各地积极探索编制“周转池”、人员总量管理、编制备案制等多种方式，缓解公立医院编制不足难题。启动公立医院薪酬制度改革试点并扩大到全国所有城市，并在薪酬水平、薪酬结构、资金来源等方面进行积极探索。坚持改革与改善并重，推进现代医院管理制度建设。全面推开三级公立医院绩效考核，建立以公益性为导向的考核评价机制。实施改善医疗服务行动，大力发展“互联网﹢医疗健康”服务，增强群众获得感。

陕西省现代医院管理制度建设深入推进，全省10个地市均成立公立医院管理委员会，省直医院率先完成章程制定和党委领导下的院长负责制改革；80%的二级以上公立医院、70%的社会办非营利性医院完成章程制定，54家医院启动省级现代医院管理制度试点；51家医院推进总药师试点工作，在合理用药与费用控制方面取得明显效果。重庆市薪酬制度改革扎实推进，创新实行“基础绩效﹢超额绩效”模式，基础绩效“保基本”，超额绩效落实“两个允许”要求，突破事业单位收入封顶限制；基层医疗卫生机构实施“一类保障二类管理”，严格落实基本建设、设备购置、人员经费等投入，并允许按收支结余不高于60%发放超额绩效。

当前，全国公立医院总体运行平稳，运行机制更加优化，服务能力不断提升，医务人员收入水平逐年提高，群众就医负担持续减轻，改革成效日益显现。

“三医联动”：深化改革破冰前行

2015年2月和2016年5月，国务院深化医改领导小组先后确定了两批共11个省份作为综合医改试点省份。各试点省份强化医疗、医保、医药“三医联动”，整体配套推进医改试点。

福建省以调整机构职能、创新管理机制、激活内生动力为重点，加强公共卫生与疾控体系建设。率先以省为单位全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点。实行医用耗材阳光采购价格全省共享，价格平均降幅22.59%。建立健全药品耗材采购、配送、监管、交易、结算一体化平台，全省药品货款统一结算率达99.84%。探索医保基金省级统筹，建立职工医保统筹调剂机制，按照各地市当年征收基金的30%筹集省级调剂基金用于促进全省医疗卫生事业均衡发展。推进按病种、按DRG收付费等改革，三明市按DRG收付费出院人数占比已达73.63%。

青海省加快医保信息系统改造，优化经办流程，全省所有定点医疗机构同步实现了基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”直接结算。强化中藏医药服务能力建设，支持省藏医院、省中医院开展中医药传承创新、中藏医药循证能力建设，调整完善医疗机构制剂调剂使用政策，满足各族群众临床用药需求。

上海市建成上海健康大数据中心，探索建立大数据病组分值付费制度和公立医院综合管理评价体系，在新华医院、上海十院和闵行、嘉定两区同步开展大数据病组分值付费试点。“新华—崇明”紧密型医联体建设进一步做实，实施分级诊疗为主的综合清单、以按病种付费为重点的正面清单、以监督违规行为为机制的负面清单“三个清单”，探索医联体内耗材统一采购。实现长三角地区异地门诊直接结算医保“一卡通”，覆盖三省一市41个市级统筹区和医疗机构3500余家。