【d2】胸敏D二聚体的增加是肺栓塞吗？再论思维误区。

关于肺栓塞的话题在本公众号上讨论过很多次。因为对肺栓塞的临床判断是可以测试临床医生基本技能和临床思维能力的兵种。这也是临床医生理解和治疗实验室检查结果时衡量利害关系的测试。今天我们再讲一个非常有趣的例子，和大家一起分享。

患者是94岁的女性。反复胸民气级10多年，加权1周“住院”，10多年前患者活动后发生胸民气级，确诊“冠心病”后症状进行，伴有心悸。心电图显示“心跳太慢”，接受心脏起搏器植入术。十多年来，患者的胸敏气级反复发作，活动后加重，吸氧后有所缓解。一周前，无诱因的胸民气级再次加重，室内活动受到限制，去诊所检查CT，显示“右侧重胸液”，住院。

既然历史：

高血压10年以上，服用缬沙坦氢氯噻嗪；

冠心病10年以上，

十多年前胆囊切除术；

五年前小肠憩室手术

体格检查：

T37.1、R20次/分钟、P76次/分钟、BP103/84mmHg

贫血外观，无浅表淋巴结肿大；

右下肺敲击实际声音，呼吸音消失。

心率76次/分钟，律动，无噪音。

住院后相关检查：

血常规：WBC 6.3 * 10 9/L，中性85.8%，血红蛋白75g/L，血小板274 * 10 9/L，C反应蛋白90.7MG/L；

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，部分凝血酶时间26.3秒，D二聚体13660ug/L(正常0-500)；

肝肾功能：白蛋白29.3g/L、肌酐291umol/L(正常0-88)、肝功能正常。

胸水常规：WBC850/ul，中性38%，淋巴45%，肝皮5%；胸腔积液：总蛋白质43.7克/L，LDH 140 u/L；胸腔积液ada 20.5 u/l；

住院治疗：

LASOP头孢菌素2g BID住院第2天。

甲强龙针40毫克QD住院第二天~

呋塞米针20毫克QD住院第2天~

住院后当天胸腔导管引流，胸腔积液约600毫升；诱导投篮。第二天，患者自觉胸敏气级明显改善。第四天患者诉求胸敏恶化，主管医生因为患者D二聚体高，不排除肺栓塞，给了低分子肝素2000iu。第五天肺血管CTA没有发现肺栓塞，当天晚上患者腹痛，呕吐物OB检查阳性，胸腔引流管引发血液性液体。在第6天上午的审查中发现了惊人的例外。

血常规：WBC 7.3 * 10 9/L，中性89.5%，血红蛋白64g/L，血小板177 * 10 9/L，C反应蛋白36MG/L；

凝血功能：凝血酶原时间82.8秒，部分凝血酶时间41秒，D二聚体8400 UG/L；

生化：血淀粉酶1669U/L、脂肪酶853U/L、肌酐230 UMOL/L；

肿瘤标志物：胃泌素肽前体1385.54 ng/l；

为什么患者会出现明显的凝血功能异常？为什么患者会出现血淀粉酶和脂肪酶的增加？患者胸敏恶化的原因是什么？

对于凝血功能的异常变化，首先要考虑是否有药物。我们都知道纤维蛋白原减少会增加出血风险。拉氧头孢是B内酰胺类药物，会不会影响凝血功能？所以通过查阅资料发现了，真是太棒了。

进一步检查结果显示，凝血因子II活性为26.4%，凝血因子IX活性为35.7%，影响凝血因子II和I X的活性。幸运的是，这个坏事件很容易处理，立即停用拉氧头孢和低分子肝素，将维生素K和凝血酶复合物注入静脉后，第二天复查患者的凝血功能奇迹般地正常。

回味无穷，可以看出患者的胸敏气级再次加重，最大的是患者贫血加重，给红细胞输血后第二天患者的症状有所改善。(大卫亚设)。

我在《看病的章法之排除法（2）》，类似于肺栓塞的诊断，如果我们没有非常准确的情况，我们必须使用排除法进行临床分析，对患者的呼吸困难缺氧情况排除其他原因。这位患者的胸敏气急，一开始是胸腔液体引起的，后来是贫血。类似的情况是《低分子肝素虽然安全，但是应用仍要小心》。

因此，诊断肺栓塞时要特别小心，小心为好，但同时排除其他疾病，对药物也要慎重，密切监测不良反应，确保患者的安全。(大卫亚设)。