“泰康”重大疾病险，到底保不保险

河南日报客户端记者汤传田

最近本报收到了民权县城关镇居民王老师的抗议书，反映他参加了重大疾病保险，但得了重病，接受了大手术后，保险公司拒绝赔偿。

2016年1月，由业务员江某某介绍，王先生参加了泰康人寿保险公司的“康逸人生”保险产品，每年缴纳保费4230元。当时，业务员说：“参加康逸人生重大疾病保险，凡是重大疾病都可享受理赔。”大概一个多月后，业务员把保险合同送到了王先生家，并说：“存放好合同，这是你以后理赔的依据。”

2018年11月，王先生在民权县人民医院普外三科被确诊为克隆病。手术过程中发现肠梗阻极为严重，民权县人民医院在束手无策的情况下，紧急转诊至河南省人民医院进行危急抢救。经过32天的救治，王先生安全脱险。其间，16天肠道不通气不排大便，26天滴水不进。这一个多月下来，王先生共支出医疗费45325.55元。

今年1月2日，王先生的妻子把相关材料递交泰康人寿保险公司民权分公司。3日，该公司工作人员电话通知说：经公司领导研究决定，王先生的病不符合保险合同条款规定，不予赔偿。1月4日下午，王先生的妻子再次到泰康人寿保险公司民权分公司申请理赔事宜，接待人员辩称：按照合同条款对严重克隆病的定义，须已造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔，现在你丈夫并未造成瘘管形成，只有肠梗阻，不符合条款规定，所以不予理赔。王先生的妻子紧扣丈夫诊断为克隆病且伴有严重肠梗阻这一事实，后经反复协商，泰康人寿保险公司民权分公司才同意向上级提交申请理赔。1月底，泰康人寿保险公司民权分公司工作人员再次通知说：“我这儿有泰康人寿保险河南省分公司回复你的不予理赔的函，方便时请领走。”

5月6日，记者赴民权县就此事进行调查采访。

大病新愈的王先生看上去仍比较憔悴、虚弱。他拿出了投保合同和在医院治疗的资料，与信上反映内容基本吻合。

记者随后到泰康人寿保险公司民权分公司采访。该分公司负责人当着记者的面拨通了专门负责处理此事的商丘市分公司冯经理的电话，并将电话调整为免提的模式。冯经理在电话中解释说，这件事已经上报了省公司，省公司认为不符合理赔条款的规定。保险公司是依据投保人提供的医院诊断证明和病历资料来认定的，但是医生并没有作出明确诊断，所以保险公司就不能认定和理赔。考虑到投保人的实际情况，公司同意退还他的保费。

对此，王先生表示不能接受。他说：“我投的是保险，目的是在患了重大疾病后能得到保险理赔保障。现在，保险公司只是同意退还保费，这在道理上讲不通。”该保险合同条款9.42解释说：“严重克隆病，指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病理组织学变化，须有病理学检查结果证实，且已造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。”对照保险合同条款9.42规定，王先生认为他的病符合严重克隆病条款规定。

记者注意到，关于重大疾病定义，该格式合同中有这样一段文字表述：“本附加合同所定义的重大疾病共有42种，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称‘规范’）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与‘规范’一致，第26至42种重大疾病为‘规范’规定范围之外的疾病。”而王先生所依据的关于克隆病的条款，列在第42种，属于“规范”规定范围之外的疾病。显然，该项条款属于泰康人寿保险公司自行制定的。

王先生很不理解，自己已经形成严重肠梗阻，若不是省人民医院抢救及时，后果不可想象。住院32天，动了大手术，花去4万多元治疗费，结果在保险公司那里还不算“重大疾病”，天下哪有这样的道理？参加保险买的是一种保障、一种信任，而泰康人寿保险公司不履行保险合同责任，不能不让客户产生疑问。