四联疗法 关于幽门螺杆菌根除的三联、四联疗法最详细解读

关于幽门螺杆菌根除方案的选择，指南报告称，不同的中国指南推荐质子泵抑制剂和铋联合两种抗生素组成的四联方案作为抗幽门螺杆菌的一线方案，并指出三联方案因根除率低而不再推荐作为一线治疗方案，而欧洲指南对克拉霉素耐药率低的地区仍首选PPI+克拉霉素+阿莫西林作为一线根除方案，而对耐药率高的地区则避免使用含克拉霉素方案，而首选四联治疗方案或顺序

三重根除计划

1标准三联疗法标准三联疗法，各地多数研究显示其根除率呈下降趋势，很多根除率在80%以下，难以达到mastrichtⅲⅲ共识提出的可接受水平，因此标准三联疗法可能不再适合一线抗Hp治疗。主要是由于长期使用该方案，幽门螺杆菌对克拉霉素或甲硝唑的耐药率显著增加，导致根除效果下降。很多地区幽门螺杆菌对克拉霉素的耐药率超过20%，直接导致含克拉霉素根除计划失败。对于克拉霉素耐药，很难通过延长疗程或增加剂量来提高HP的根除率。

在我国很多地区，由于甲硝唑被广泛应用于其他疾病的治疗，幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率超过60%，这也降低了含甲硝唑方案的根除效益。一般认为，当甲硝唑耐药率超过40% ~45%时，含甲硝唑方案的根除效果难以达到满意的效果。但对于含甲硝唑方案，延长疗程或增加剂量可部分克服耐药性对根除效果的影响。此外，在幽门螺杆菌对克拉霉素耐药性较低的地区，它仍能取得更好的效果

2.含左氧氟沙星的三联方案主要是PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。mass trichtⅲⅲ同意将其作为克拉霉素高耐药性地区的替代治疗。一般认为当幽门螺杆菌对左氧氟沙星的耐药率超过13%时，建议含左氧氟沙星的三联方案根除率不能达到90%以上。由于氟喹诺酮类药物在我国广泛应用于胃肠道、泌尿道和呼吸道感染的治疗，且氟喹诺酮类药物之间可能存在交叉耐药，因此Hp对左氧氟沙星的耐药率较高，这可能是影响该方案使用的主要原因。因此，对于耐药率高的地区，含左氧氟沙星的三联方案可能不是一个好的选择。此外，幽门螺杆菌耐药性的检测对该方案的应用有很好的指导作用。有研究表明，含左氧氟沙星的三联方案用于治疗性治疗可获得较好的疗效。一些研究表明，该方案可以获得更好的根除率，并使用更多的补救治疗，但一些研究表明，它没有获得更好的根除率。其他抗Hp氟喹诺酮类药物包括莫西沙星、环丙沙星等。，这是受成本问题的影响。

含呋喃唑酮的三联Hp对呋喃唑酮或阿莫西林的耐药率较低。理论上，含呋喃唑酮的阿莫西林方案应能达到理想的根除效果，但有数据显示含呋喃唑酮的三联方案不能达到良好的根除效果。数据显示，含呋喃唑酮的三联疫苗710天的根除率分别为73.8%和79.3%。我们的指南指出不再推荐作为一线治疗，PPI+四环素+呋喃唑酮三联也可以达到85%以上

4其他利福布丁也是二线或三线抗Hp药物之一，Hp对其耐药率极低。常用的组合是PPI+利福布丁+阿莫西林。一些数据表明，这种方案作为补救治疗可以获得优异的根除率，但是利福布丁具有副作用，例如横纹肌溶解对视力的影响，这也导致结核分枝杆菌的耐药率增加，并限制了通常用作补救治疗的利福布丁的使用

含铋四联疗法

含铋-钾四联疗法被我们指南推荐为一线抗Hp治疗方案，因为铋可以起到抗Hp作用，细菌几乎不产生耐药性，可以增加抗Hp治疗的根除率。最近的研究结果表明，含铋四联疗法可获得满意的根除率。中国的数据也表明可以达到很好的根除效果，这也提示含铋四联方案可以作为抗Hp感染的一线治疗，也可以作为二线补救治疗。主要有以下抗生素组合:甲硝唑+四环素、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+左氧氟沙星、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+克拉霉素、左氧氟沙星+呋喃唑酮

1.甲硝唑四环素联合甲硝唑+四环素铋是经典的四联方案，但随着幽门螺杆菌对甲硝唑耐药性的增加，该方案的根除效率会降低。该方案的710天治疗会明显受到幽门螺杆菌对甲硝唑耐药性的影响；特别是当幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药性大于30%时，根除率低于90%，14天方案可达到满意的根除效果。研究表明，用阿莫西林或多西环素代替四环素并不能达到更好的疗效

2阿莫西林呋喃唑酮联合阿莫西林+呋喃唑酮在伊朗、巴西等地区进行了研究。大多数研究表明，这种方案可能达到更好的根除率。中国的数据显示，无论是根据ITT还是根据项目集分析，阿莫西林+呋喃唑酮的四联方案都可以实现更高的根除率。这主要与幽门螺杆菌对阿莫西林和呋喃唑酮的耐药率低有关，但呋喃唑酮的不良反应可能是该方案的主要关注点，如潜在的致突变和致癌作用，大剂量可引起多发性神经炎。中国的推荐剂量是100 mg/次，一天两次，而伊朗等地区的推荐剂量比较大，200 mg/次，但这个剂量一般是安全的，没有严重不良反应的报道

3阿莫西林左氧氟沙星联合左氧氟沙星+阿莫西林联合方案主要用于治疗根除失败的患者，但根除效果并不相同。这种方案和三联疗法一样，也受到惠普对左氧氟沙星耐药性的影响。该方案也主要用于二线或三线补救治疗

4呋喃唑酮四环素联合用药关于呋喃唑酮四环素联合用药四联方案的相关数据还比较少。最近的一项研究表明，由呋喃唑酮+四环素和铋､PPI组成的四联疗法可达到91.7%的根除率，并且幽门螺杆菌对呋喃唑酮四环素的耐药率很低，因此四环素和呋喃唑酮的联合用药应该是更好的联合用药。

其他常见的联合用药还有阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+克拉霉素、呋喃唑酮+左氧氟沙星，因为我国大部分地区Hp对克拉霉素的耐药率在20%以上，对甲硝唑的耐药率在60%以上，可导致我国阿莫西林+克拉霉素或甲硝唑的根除率不尽人意。呋喃唑酮+左氧氟沙星可能是更好的组合，呋喃唑酮的不良反应可能影响其使用。