肺脓肿手术 手把手教你内镜下肺脓肿引流

你会怎么治疗肺脓肿？

资料来源:介入呼吸医学理论与实践

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肺脓肿的临床表现

一般来说，肺脓肿是由口腔厌氧菌引起的吸入性肺炎引起的并发症。出现肺脓肿的患者通常被诊断为伴有牙周病的吸入性肺炎。龈沟内细菌植入下呼吸道，引起感染，最终引起吸入性肺炎。7 ~ 14天后，最终形成组织坏死和肺脓肿(图43-1)。常见症状包括肋间胸痛、发热、咳嗽、咯血、呼吸困难和体重减轻。由于抗菌药物的广泛应用，肺脓肿的发病率较低。

图43-1左下叶第六段肺脓肿图像。

肺脓肿的治疗

大多数早期肺脓肿患者可通过抗生素治疗改善症状，治愈率高达90% ~ 95%。导致预后不良的宿主因素包括高龄、虚弱、营养不良、免疫缺陷或其他免疫抑制状况、恶性肿瘤和持续8周以上的疾病。潜伏免疫功能不全或支气管阻塞的肺脓肿患者死亡率可高达75%。

抗生素仍然是治疗的首选。如果从同一标本中分离出两种或两种以上的病原体，应同时进行抗生素治疗。虽然治疗时间不完全清楚，但大多数医生通常使用抗生素4-6周。专家建议，抗生素治疗应持续到脓肿阴影消失或仅存在稳定的小病灶。延长治疗时间可以降低短期抗生素治疗引起的复发风险。

抗生素治疗临床效果不好时，可联合使用胸腔引流。肺脓肿面积大，特别是合并咯血时，也可考虑手术治疗。但对于不复杂的肺脓肿，一般不采用手术。手术治疗的适应症一般为药物干预失败、大肺脓肿特别是咯血、疑似肿瘤或先天性肺畸形。肺叶切除或全肺切除是可行的。

保守治疗无效时，通常考虑经皮导管引流或手术切除。电视胸腔镜手术(VATS)或开胸手术通常用于抗生素治疗无效的患者，尤其是大咯血或坏死性肺炎的患者。然而，由于感染性并发症的存在，这些方法和肺切除术不能广泛用作最终的治疗选择。

这些手术治愈率为90%，死亡率为11% ~ 28%。在过去的20年里，经皮导管引流已被证明对合适的成人和儿童是有效的。如果确认气道与脓肿腔相通，应考虑内镜下引流肺脓肿。这种治疗提供了经皮导管引流和手术切除的替代方法。大多数情况下，抗生素治疗结合胸腔镜诊断和体位引流是非常有效的。当这种治疗失败时，通常考虑经皮引流和手术切除。直接引流或空造口的肺造口术(莫纳尔迪手术)(图43-2)只有在胸廓闭塞的情况下才能达到目的。由于感染性并发症的存在，肺切除术通常不作为最终治疗方法。这些手术治疗的治愈率为90%，但死亡率也为11% ~ 28%。

图43-2 Monaldi操作模式。

支气管镜检查通常用于采样，也可用于清除气道阻塞的病变。如果气道异常与脓肿有关，可进行治疗性显微镜检查以缓解狭窄。内镜下脓肿引流常用于其他器官，如胰腺，但很少用于肺部。据估计，药物治疗无效的肺脓肿患者有11% ~ 21%需要引流。在这些情况下，首先考虑的通常是使用CT引导下的经皮穿刺引流。但对于凝血功能障碍的患者，如果引流需要通过较大的肺组织或其他阻碍脓腔引流的结构，这种引流方式会比较危险。另外，还要担心脓肿的内容物会不会污染胸腔。经皮穿刺无效时，应考虑手术切除病变肺组织和脓肿。

内窥镜引流是呼吸内科医生治疗肺脓肿的一种有价值的微创手术。对于气道与脓肿或支气管阻塞相关的患者，可考虑采用内镜引流进行预防性引流。这种方法没有污染胸腔的风险，侵入性较小，不会像手术切除那样损伤肺实质。

1954年，Metras和Chapin首次报道了实质脓肿腔的内镜引流。从1975年到1988年，相关报道超过三篇。总之，在之前报道的涉及42名患者的大规模实验中，16例接受内镜介入治疗的患者中有5例失败。

内镜肺穿刺引流

标准程序通常是使用柔性支气管镜通过鼻子进入，探测气道，并插入受影响的气管段。引导针在透视引导下，通过支气管镜的工作通道进入脓腔。在成功进入脓腔的情况下，引导针将在荧光镜观察下卷起。对于一些患者，选择性支气管造影可用于定位与脓腔相连的气道。将支气管肺泡灌洗(BAL)导管前移至可疑区域，然后注射水溶性造影剂，定位与脓肿相连的相应气管段。

对于这些患者，引导针可以直接穿过支气管肺泡灌洗导管。插入引导针后，可以取出导管和支气管镜。长度为90厘米的猪尾导管(图43-3)可在7℉(1∑-17.22℃)以上沿导针滑入脓腔(图43-4至43-8)。在猪尾导管中用造影剂成像，然后取出导针，最后将导管固定在鼻子上，可以确认位置正确(图43-9)。

图43-3两种不同猪尾导管的图像。

图43-4抗生素治疗6周后左上叶肺脓肿。

图43-5该患者的CT图像。

图43-6。放置引导针后，造影剂填充脓腔进行成像。

图43-7猪尾导管进入左上叶后的内窥镜图像。

图43-8猪尾导管已放置。

图43-9导管路径。

局部治疗计划

建议在20毫升生理盐水中加入80毫克庆大霉素，每天冲洗脓腔两次。此外，真菌感染患者在20毫升生理盐水中加入50毫克两性霉素B，每天清洗一次。在其他时候，导管可以处于自然打开状态。所有患者均维持先前的抗生素治疗方案。在临床试验中，42名患者中有38名成功植入导管，平均治疗6.2天(3至21天)后成功治愈。2例患者植入导管后需要短期机械通气，未发生其他并发症。实验证明，内窥镜下肺脓肿引流可以由有经验的医生在可选患者中进行操作，并且是成功的(图43-10a，b)。

图43-10 (a)胸片，(b)猪尾导管6周后每天2次提拉，随访6周的CT图像。

结论

总之，对于保守治疗无效的患者，内镜下肺脓肿穿刺引流是非常有效的。对于伴有凝血障碍、气道阻塞或定位与脓肿相连的气道的中央型肺脓肿患者，内镜下肺脓肿穿刺引流可替代经皮肺穿刺引流。

本文内容来源于经出版社授权的《介入呼吸医学理论与实践》。

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