脑出血的治疗 脑出血，最优治疗是什么？

脑出血是常见病！

脑出血(ICH)是指由脑实质内非创伤性血管破裂引起的出血，发病率约为100–300/10万人，占所有脑卒中的20% ~ 30%。脑出血的原因很多，其中高血压是第一位的，其次是颅内动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤卒中等。过度劳累、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等是诱发因素。对于颅内动脉瘤等疾病引起的脑出血，应首先考虑原发病，不在本讨论范围内。对于高血压脑出血，血肿在脑实质内，血液主要进入脑实质，因为是在封闭的脑容积内，再加上血液凝固，出血会在一定范围内停止，形成一定体积的血肿，直接压迫脑组织，造成继发性脑损伤。根据出血速度、出血量和出血部位，造成不同严重程度的脑损伤，其致残死亡率很高。如果抢救不及时，很容易出现运动障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍等后遗症。脑出血包括轻度和重度，但严重的后果有时是残酷的，不是死亡就是致残，牢牢占据死亡率排行榜前三位，所以是一种可怕的疾病。

脑出血怎么治疗？

脑出血治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止进一步出血，根据情况适当降低颅内压，防止脑水肿，维持水、电解质、血糖、体温的平衡；同时，加强呼吸道管理和护理，预防和预防各种颅内和全身并发症。最重要的是血压的管理，因为这是再出血的关键。对于脑出血，哪种方法预后更好，早期一直争论不休，目前也一直争论不休。脑出血的外科治疗在国际上尚无明确的结论。我国外科治疗的主要目的是及时清除血肿，解除脑压迫，缓解严重的颅内高压和脑疝，挽救患者生命，最大限度地减少血肿压迫造成的继发性脑损伤和致残。目前手术治疗方法有开颅术、小骨窗开颅术、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿引流术，但国家指南中没有统一意见。保守治疗和手术治疗？开颅和微创手术？内窥镜手术和立体定向微创血肿清除术？脑干血肿手术？功能区血肿手术治疗有必要吗？

相对而言，开颅血肿清除术更适合于神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻引起的脑积水的小脑出血；对于急性脑疝，病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命；使用立体定向设备进行微创血肿清除术，可联合内镜或溶栓药物。目前有两点比较统一。脑出血的治疗强调“早期”二字，强调早期干预，患者受益越多；第二点是微创手术。创伤越小，患者得到的好处就越多，手术也就可以更积极。

脑出血致残致死的病理机制是什么？

脑出血的病理机制主要包括以下两个方面:1 .血肿可引起神经元和胶质细胞的机械性直接破坏，以及机械性压迫，继发损伤(机械性破坏和压迫，直接占领效应)；同时出现继发性脑缺血。可进一步引起谷氨酸释放、钙内流、线粒体衰竭；钠潴留、细胞毒性水肿、坏死；2.凝血酶、亚铁离子和血红素氧化物(血肿分解产物)引起小胶质细胞活化，大量释放自由基和炎症因子，瀑布反应，最终引起血管源性水肿。

因此，对其损伤的主要作用来自于血肿的机械作用和血肿分解引起的毒性反应，因此在继发性损伤发生前预防是一种有效的策略；现在脑出血后脑水肿的治疗主要是针对这个思路，主要的途径是有效保护半影，防止继发损伤。但脑出血的另一个风险是再出血，有创手术可能会导致再出血增加，或者继发性损伤可能会降低手术的收益，所以不同的手术方式会有不同的结论。

脑出血的手术方法有哪些？最好的操作方式是什么？

脑出血的手术方法很多，包括传统的开瓣血肿清除术、小骨窗血肿清除术、神经内镜血肿清除术和立体定向血肿引流术。目前微创治疗已经引起了更多人的关注，其中立体定向法是最值得期待的，也是很多指南推荐的，主要包括:简单定位——硬通道和软通道；框架的立体定向-长轴管放置模式；无框架立体定向-长轴置管；导航模式-varioguide导航穿孔。传统的治疗方法是，当患者因脑出血被送往急诊室时，医生只通过二维医学图像来确定出血位置。一旦决定进行手术清除血肿，由于情况紧急，医生通常会选择简单的定位方法，依靠自己的手术经验直接进行微创穿刺治疗。立体定向导航是一种精确的定位方法，可以帮助医生更准确高效地到达出血部位，完成抽吸动作，避开重要的脑组织和血管。立体定向精确导管引流，对脑组织创伤小，能尽快清除血肿，促进功能恢复。框架立体定向和Vario引导导航穿刺相对复杂，操作不方便，而无框架立体定向比前两种更方便。

随着微创定位准确性和侵入性的提高，其适应证也逐渐扩大。脑干血肿、功能区血肿、小体积血肿的手术治疗正在逐步实行，并取得了良好的效果。

脑出血手术有时间窗吗？

脑出血手术是有时间窗的！上述脑出血的治疗强调“早”字和早期干预，因为继发性损伤尚未发生或程度较小，干预的效果可能更大。但是是越快越好吗？目前情况并非如此，因为脑出血在一段时间内是不稳定的，再出血是手术的最大风险。目前的研究表明，脑出血不是瞬间出现的，而是一个事件；并认为是一段时间内逐渐增加的过程，是一个事件。止血方法主要有两种:激活凝血通路和机械填塞血肿。当一种诱因(血压升高因子)作用于基础病变时，发生脑出血，然后逐渐扩大；扩张过程中止血机制被激活(凝血通路激活，血肿机械填塞)，达到一定程度，血肿稳定。目前认为血肿扩大通常发生在3-6小时内(80%)或12小时内(一小部分)。再出血的因素很多。目前认为这些因素主要包括:基础疾病、高血压、快速过度脱水治疗、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物、破入脑室形成内引流。所有这些因素都需要避免。一般认为72小时内病变仍处于急性期，二次损伤尚未完全开始，72小时后已发生不可逆损伤，再次介入可能为时已晚。

所以脑出血手术是有时间窗的。一般认为脑出血超急性期在6小时以内，急性期在72小时以内。目前最好在超急性期和急性期之间，即出血后6小时至72小时内清除血肿。或者更保守一点，在12小时到24小时之间。此外，对于脑疝和脑疝前期患者，应强调早期干预。

脑出血的康复与治疗

脑出血的康复和治疗是一体的，相辅相成的。

脑出血后遗症很常见。事实上，几乎100%的脑实质出血患者都可能有后遗症。目前似乎没有更好的方法治疗脑损伤后遗症。除了康复，细胞治疗可能是另一种方式，这里不讨论。事实上，康复意味着实践一个原则:用进废退！这条规则在生物学中广泛流行。当你反复使用一种功能时，生物体自然会增强这种功能，包括从身体结构和生理功能；因此，当脑损伤后遗症出现时，通过合理的康复训练，可以通过脑功能重塑和内在细胞功能激活来增强生理功能。

康复什么时候介入？最合理的康复强度是多少？这是临床上一个争议很大的问题。目前康复强调早期干预，越早越好，尽早下床活动，早期损伤后大脑可塑性最强；当然这里也有隐患，因为康复的对象是病人。康复训练应在生命体征稳定的情况下尽快进行，尤其是血压稳定的情况下。康复强度应因人而异，应经过科学评估后制定，并采取循序渐进的方法。比如我们要跑马拉松，你要有一个从没参加过跑步活动的新手到长跑运动员的长期规划。这绝不是一次性的计划。具体训练强度标准:应无心悸、气短、头痛、头晕等症状(安全第一)。稍微累一点比较好，但最好不要感觉到明显的疲劳(中度改善)。康复原则和康复训练任务顺序可概括为:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先重后轻、多管齐下、循序渐进。

对于脑出血，除了急性治疗外，更应重视预防和健康管理。脑出血二级预防主要针对患者的具体病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、血流动力学改变、高脂血症等。