浙江省执业医师注册健康体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名 性别 出生年月 半年内免医院骑缝章 医 师 资 格 户 籍 所 在 地 拟 聘 机 构 既 往 病 史 家 族 史 耳科 眼 视力 左 矫正视力 左 其他眼疾 医师签名: 右 右 耳 听力 左 耳疾 右 鼻及鼻窦疾病 咽喉 其他 外科 甲状腺 脊柱 医师签名: 淋巴 四肢 肛门 关节 泌尿生殖器 其他 内科 血 压 医师签名: 神经精神系统 呼 吸 系 统 循 环 系 统 消 化 系 统 其 他 实验室检查 检验者签字: 胸部影像检查 医师签字: 其 他 检 查 检查者签字: 主检医师意见 主检签字: 注:1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。2、体检表交注册机关。

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