TACE 肝癌介入治疗： 经导管动脉化疗栓塞术（TACE）

经动脉化疗栓塞术(TACE)是通过动脉或静脉导管将栓塞剂注入病变器官的供血血管，以阻断其供血，从而控制出血，治疗肿瘤和血管疾病，消除病变器官的功能。目前，对于不能接受肝移植、肿瘤切除或经皮射频消融等根治性治疗的肝细胞癌(HCC)患者，经导管动脉化疗栓塞(TACE)或经导管放射栓塞(TARE)是其核心治疗方法。

6.动脉导管放射治疗栓塞

由于正常肝组织对辐射敏感，外部粒子束照射HCC的治疗效果有限。放射剂量超过40格雷(Gy)单位的肝脏区域照射可能导致临床病理综合征，其特征为腹水、无黄疸性肝肿大和肝血清酶升高，通常发生在治疗后几周至几个月。考虑到这些局限性，微创经导管动脉化疗栓塞术(TARE)应运而生。放射治疗栓塞定义为经皮动脉导管注射放射性同位素装载的微米栓塞剂。钇-90(90Y)是这项技术中常用的放射性核素。90Y是纯β辐射元素，辐射衰减后是稳定的锆。其物理半衰期为64.2小时。其产生的辐射平均组织穿透力为2.5 mm，最大为11 mm，由于90Y的穿透力有限，实现了有限的高剂量辐射，肝脏坏死的风险相对较低。市场上有两种栓塞微球:sir-sphere(sir tex medical limited，Australia)和TheraSphere (Biocompatibles，UK)。这两种准备在很多重要方面是不同的。该球体具有较高的放射性比(2500 Bq)和较低的微球体数量(120万微球体/3 GBq)。而SIR-Sphere放射性比较低，但微球较多(约4000-8000万微球/3 GBq)。

1999年，美国食品和药物管理局批准了Therasphere的上市，并将其用于治疗没有手术切除指征但可以正确放置肝动脉导管的HCC患者。玻璃球是由直径在20到30微米之间的不可生物降解的玻璃微球合成的，90Y是玻璃成分之一。每公斤组织含1 gbq(27 MCI)90年，释放的辐射剂量为50 Gy。2002年，Sir-Sphere被食品安全管理局预售，与氟尿苷联合治疗肝癌肠道转移。安全气囊系统球体由含有90Y的可生物降解树脂微球组成，平均直径为35微米(范围:20–60米)。1个5 mL瓶子装3 GBq 90Y，每个瓶子装4000-8000万个微球。校准时每个微球的放射性比为50 Bq。

用于TACE的颗粒超过100微米，而用于TARE的颗粒要小得多(25-35微米)，可以到达肿瘤微血管。TARE的临床经验表明栓塞后综合征的发生率较低[49-62]。古勒茨等回顾性分析了40例原发性和转移性肝癌患者接受90Y树脂微球栓塞治疗的相关资料。平均放射性比为1.2 GBq，肿瘤吸收剂量为40.1 ~ 494.8戈瑞。作者得出结论，在TARE中没有肿瘤侵袭的肝组织可以接受高达100Gy的辐射剂量，而不会导致静脉闭塞或肝衰竭。作者进一步建议，产生肿瘤治疗效果的最低剂量为40Gy。

一些单中心回顾性研究报告说，肝动脉化疗栓塞术和肝动脉栓塞术的生存率大致相等。一项涉及463名接受TACE或TARE治疗的患者的对比研究表明，TARE后疲劳和发热是常见的，而腹部疼痛、腹泻和转氨酶升高在TACE后更为常见[57]。TARE的肿瘤缓解率高于TACE(49%对36%，P = 0.052)。总的来说，虽然TARE的肿瘤进展时间明显长于TACE (13.3个月对8.4个月，P = 0.0232)，但中位5年生存率没有显著差异。最大的对比研究表明，TARE引起的各种副作用、肿瘤反应率、肿瘤进展时间均优于传统TACE，但总体生存率无差异[58]。目前，大部分接受TARE治疗的患者不适合接受TACE治疗，因为他们的肿瘤负荷高、血管侵犯或既往TACE治疗效果不佳。放射治疗栓塞是经导管栓塞术中最困难的技术之一，因为存在非靶栓塞的风险。对于任何打算使用90Y微球进行栓塞的患者来说，有两个绝对禁忌症[55，62]。第一个禁忌症是治疗前99mTc标记的MAA核素扫描显示明显的肝-肺分流(>:20%)；单次灌注会导致>:30Gy入肺，多次灌注会导致50Gy入肺。第二个禁忌症是在目前的导管插入术下，没有办法阻止微球到达胃肠道。只有当动静脉分流到肺部的程度有限(通常小于20%)并且微球不可能到达胃肠道时，才应考虑皮重。

支持在HCC治疗中应用TARE的证据来自一项大规模研究，该研究包括晚期HCC，并且不适用于其他局部治疗或TACE治疗失败的患者。放射治疗栓塞可用于经肝动脉化疗栓塞治疗后继续发展的HCC患者和门静脉受侵的晚期患者。

正在进行许多关于Therasphere和Sir-Sphere(美国和欧洲共有25项)的临床研究，以评估Therasphere和Sir-Sphere治疗原发性或继发性肝癌的可行性、有效性和耐受性。

7.7例肝动脉化疗栓塞疗效评价。HCC病人

4966名接受超选择性传统肝动脉化疗栓塞术且无血管侵犯、肝外转移和预处理的日本患者的中位生存期为3.3年[63]。HCC病早期的中位生存期为16-45个月，中期为15.6-18.2个月，晚期为6.8-13.6个月[1]。EASL和欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)联合发布的临床实践指南规定，HCC的疗效评估应基于治疗4周后的对比增强CT或MRI的mRECIST标准。传统方法对接受肝动脉化疗栓塞术或经皮放射治疗的HCC患者没有预测价值，例如经典的实体瘤疗效评价标准(RECIST) [64]。RECIST标准只取决于肿瘤缩小率，肿瘤缩小率是肿瘤抑制的指标之一，但只适用于细胞毒性药物。TACE和TARE直接导致肿瘤坏死，但它们的抗肿瘤行为并不会导致整体肿瘤负荷的减少，而是会导致可以通过对比增强放射学识别的存活肿瘤的减少。因此，针对HCC RECIST标准的修订，修订后的RECIST (mRECIST)测量了存活肿瘤的靶病变直径，更好地测量了TACE和TARE的治疗效果。经EASL或mRECIST测量的肝动脉化疗栓塞后肿瘤反应已被证明与生存结果相关[65，66]。

术前甲胎蛋白(AFP)不是术后临床疗效的预测因素。患者治疗前较高的AFP值在治疗后降低，说明是有效的，但并不可靠，因此AFP不应替代动态影像学检查。治疗后肿瘤标记物浓度的早期增加可能反映细胞溶解而不是疾病进展。

如果第一疗程TACE不能达到肿瘤完全坏死，则应进行第二疗程治疗，因为肿瘤供血动脉可能已经错过。连续两个疗程肝动脉化疗栓塞后无疗效的患者应考虑其他治疗方案[1]。

8.总结和未来发展

肝动脉化疗栓塞还可以减少3-5厘米病变的分期，并允许后续的射频消融治疗。189 HCC案例