头痛的原因 头痛原因的解剖学分析

解放军306医院神经外科顾教授

大多数头痛是指前额、顶部、颞侧和枕侧区域的疼痛，这种疼痛是由头部和颈部的疼痛感受器产生的异常神经冲动引起的，这些神经冲动是由一些引起疼痛的因素刺激的，这些因素通过疼痛传导途径传递到大脑皮层，并被分析以产生疼痛。

由于痛觉感受器的数量和性质不同，有些组织对疼痛敏感，有些则不敏感。颅外组织对除颅骨本身以外的从骨膜到五官、口腔的疼痛敏感。只有静脉窦及其回流静脉、颅底硬脑和颅内组织中的脑动脉对疼痛比较敏感，而其他脑组织对疼痛不敏感，尤其是脑组织本身感觉末梢很少，因此在对脑结构造成损伤时不会有很大的疼痛。颅内疼痛通过V、IV、X对脑神经和1~3对脊神经传递，颅外疼痛除上述神经外，还可通过交感神经传递。

1、颅外痛敏结构

头皮和面部的所有结构都对疼痛刺激敏感，如头皮、皮下组织、肌肉、帽腱膜、骨膜、血管、关节面、眶内容物、鼻腔和鼻窦粘膜、外耳和中耳、牙齿、神经末梢等。，其中动脉最为敏感。

1.颅外神经末梢

经常引起头痛的神经包括额部的滑车上神经和眶上神经，颞部的枕神经、枕神经和耳神经。它们对疼痛都很敏感，如果受到刺激，会产生深度放射痛。

1.1原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不清楚，但大多数人认为病变在三叉神经的外周部分，即三叉神经半月神经节的感觉根。根据显微外科手术和电镜观察，可能与小血管畸形、岩骨内骨畸形等因素有关，使三叉神经根或半月神经节受到机械压迫和牵拉。然后在滋养动脉硬化供给三叉神经引起的缺血和髓鞘营养代谢障碍的诱导下，三叉神经的半月神经节和感觉根脱髓鞘，导致脱髓鞘轴突与相邻的无髓纤维“短路”，进而转变为传入神经冲动，再传递到中枢。继发性三叉神经痛是指各种病变侵犯三叉神经根、半月神经节和神经干引起的三叉神经分布区疼痛。三叉神经痛中，眶上神经痛较为常见，眶上神经是三叉神经第一分支的远端分支，较浅，易受累。一个或两个前额的阵发性或持续性针刺样疼痛或烧灼感，当疼痛持续时，可伴有阵发性加重。眶上切迹有压痛，眶上神经分布区出现痛觉过敏或痛觉减退。

1.2面神经痛:多由面神经炎引起，多见于脑神经疾病。这与面神经管为狭长骨性管的解剖结构有关。岩骨发育异常时，面神经管可能变窄，这可能是面神经炎的内在因素。面神经炎的外因尚不清楚。根据某些人的早期病理变化，面神经水肿、髓鞘和轴空有不同程度的退变，可能是由于面部冷风吹袭、面神经营养微血管痉挛、局部组织缺血缺氧所致。有人认为与病毒感染有关，但没有分离出病毒。近年来有人认为可能是免疫反应。膝神经节综合征是由带状疱疹病毒感染引起的，引起膝神经节和面神经炎症。

1.3枕大神经痛

指枕大神经分布范围内的阵发性或持续性疼痛，也可在持续性疼痛的基础上突然加重。是枕部或两侧的针刺样、刀样或灼烧样疼痛。当疼痛发生时，病人不敢转头，有时头和脖子处于伸直状态。其实枕大神经出口处有压痛，枕大神经分布区即从耳朵顶线以下到发际线有痛觉过敏或痛觉减退。当然，周围神经引起的头痛并不单纯是神经放射痛，因为长期疼痛会引起颅外肌的持续收缩，引起继发性紧张性头痛。

颅外组织感觉神经

2.颅外动脉

头面部动脉丰富，额眶上动脉起源于颈内动脉，颞枕动脉，颞浅动脉起源于颈外动脉，耳后动脉和枕动脉。这些血管对扩张、牵拉和扭曲极其敏感，尤其是颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。这种动脉的任何扩张、牵拉和扭曲的原因都会在其位置引起搏动性疼痛，这是血管性头痛的重要原因。颅外静脉伴有同名动脉，对疼痛不敏感。

颞浅动脉

耳后动脉

枕动脉

颈外动脉

颅外动脉容易引起头痛

3.颅外肌肉

经常引起头痛的肌肉有:位于头部两侧颞窝的颞肌、深颈半脊肌、头最长肌、颈最长肌、髂肋肌和枕下肌、中颈头夹肌和颈夹肌、浅颈斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。这些肌肉的持续收缩和血流的阻塞导致代谢产物的积聚，释放出引起疼痛的物质，包括P物质、神经激肽A、血清素、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽和前列腺素，从而产生疼痛。

4.骨膜

因其引起的头痛因地点不同而不同。头顶的骨膜几乎没有疼痛，而颅底的骨膜对疼痛比较敏感。

颅内疼痛敏感结构

1.血管

大脑的血液供应极其丰富，主要来自双侧颈动脉和椎-基底动脉系统。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉向大脑半球的前3/5供血。椎-基底动脉系统主要通过两侧椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和大脑后动脉向大脑半球后2/5、丘脑后半部、脑干和小脑供血。两侧大脑前动脉通过前交通动脉相互连通，大脑中动脉和大脑后动脉通过后交通动脉相互连通，在脑底形成大脑动脉环。大脑中的这种环形动脉吻合对于颈动脉和椎基底动脉之间的血液供应的调节和平衡非常重要，尤其是在大脑半球生病时形成侧支循环。

由于颈内动脉、椎-基底动脉和由它们的主干和分支组成的大脑动脉环都位于大脑的腹侧，供应大脑的动脉从腹侧到背侧，它们的分支大致可分为中央支和皮质支两种类型。中央支主要起源于大脑动脉的近端和大脑的前、中、后动脉，垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊，称为深穿动脉。虽然中央分支在结构上是相同的，但由于功能性闭合，往往不能发挥侧支循环的作用，因此被认为是功能性终末动脉。当这些小动脉中的一条被阻塞时，其分布区域就会发生梗塞软化。皮层分支进入软脑膜时，首先形成广泛的血管吻合网，然后发出小动脉分支，垂直进入大脑，分布于大脑皮层和白质。由于皮质分支之间的广泛吻合及其功能的快速发展，当小动脉阻塞时，其相邻分支的血液可以得到一定程度的补偿，因此局灶性神经损伤的范围小于受损动脉供血区。

这些脑动脉会对脑血流灌注的变化产生更敏感的收缩和扩张调节反射，而过度的反射调节会引起相应的痉挛性反应，脑膜瞬间的压力传导变化会导致疼痛。其中最敏感的是脑膜动脉、基底动脉环及其连接的大脑动脉近端部分，以及多数静脉窦及其与引流静脉相连的皮质静脉在几毫米以内，对疼痛敏感，尤其是矢状窦和横窦对脑旋转和加速剪切应力的变化敏感。

2.硬脑膜

硬脑膜对疼痛的敏感性因部位而异。颅骨顶部硬脑膜动脉两侧5cm以内的部位对疼痛敏感，硬脑膜形成的上矢状窦前部对疼痛不敏感，越向后越敏感。前颅窝硬脑膜在嗅球窝最敏感，其次是蝶骨翼突和蝶鞍膈的痛觉。在沿横窦的后颅窝底部，乙状窦两侧的硬脑膜对疼痛敏感，枕孔与后颅窝连接处有疼痛，小脑幕顶部疼痛但底部疼痛差，大脑镰和下矢状窦处疼痛低。蛛网膜和软脑膜在脑底的大血管周围。其他如颅骨、脑实质、室管膜、脉络丛、大部分软脑膜、蛛网膜和部分硬脑膜对疼痛不敏感。前颅窝硬脑膜疼痛的投射位置在眶周，中颅窝疼痛辐射到眶后部和颞部，后颅窝疼痛辐射到耳后部和枕部。

硬脑膜压迫性疼痛可以按照Monroe-kellie原理解释，除了血管与颅外腔相通外，颅腔基本上可以看作是一个不可延伸的容器，其总体积是恒定的。大脑中有三种内容，即脑组织、血液和脑脊液。虽然它们的体积不能压缩，但在一定范围内可以互相补偿。由于颅腔的总体积是恒定的，而颅内容物的体积在不同的生理和病理条件下是可变的，因此两者之间存在矛盾。需要准确的生理调节来保证两者之间的平衡。如果颅骨内容物的一部分体积增大，必然导致其他部分代偿性缩小以适应。这是维持正常颅内压的基本原则。如果这个机制被打破超过一定限度，颅内压就会升高。颅内压升高，刺激硬脑膜敏感部位疼痛，从而引起头痛。三者内容中，脑组织体积最大，但对体积补偿作用最小，主要靠压缩脑脊液和脑血流维持正常颅内压。一般颅腔内容物体积增加5%仍可得到补偿，超过8~10%颅内压明显升高。可诱发硬脑膜压迫性疼痛，反之，低颅内压可导致脑内痛觉敏感组织失去脑脊液支持而被牵拉，导致牵拉性头痛。