医学与哲学胡大一：医学与哲学

在我看来，医学是最需要学习一些哲学的学科。一位年长的民主人士曾经说过:一个人可以通过学习一门技术为社会做点什么，只有理解哲学原理，才能成就一番事业。

1.疾病的共性和患者的个性(个体差异)

在学医行医的过程中，诊疗充满了哲学的道理。比如哲学一个很重要的原理就是“共性与个性”，体现了阅读医学教材与临床实践的关系。

当我们刚进医学院学医，成为医学生，或者刚出道当医生的时候，接触到的书本知识比较多，书本总结了共性。比如心绞痛，一定要强调疼痛位于胸骨后或心前区，持续时间往往3~5分钟，但很少超过15分钟。体力活动(如赶公交车、快走，尤其是冬季饱餐一顿后顶着寒风拼命开车时)往往诱发其症状，缓解的方法是休息或服用硝酸甘油。

毕业后，有两个病人给我留下了深刻的印象。一个是建筑工人。他的主要表现是喉咙痛。他做耳鼻喉科很久了，但是看起来不怎么样。我们老一辈的专家知识全面，不仅限于“治头疼治脚”。当时有一位姓郑的主任(教授)，虽然是耳鼻喉科主任，但内科基础很好，根据病人描述的病情特点把病人转给了我(病人骑自行车上班，每次上北海大桥上坡都发作，发作后下车好转，下坡从来没有发作过)。这个病人确实有心绞痛。为什么？上坡路咽喉炎会痛吗？休息2~3分钟，下坡从不疼？除了位置不典型外，该患者的其他症状(诱发病因、疼痛时间、缓解方式)均并发典型心绞痛。

第二个病人是北京某医院的知名老专家。他只需要上楼，走快头疼，休息3~5分钟；当他还在的时候，他的头从来没有疼过，至少没有他看医生时描述的头痛。做运动实验后发现，头痛时心电图有ST段下降和缺血的客观表现。其实这个病人比较典型，除了心绞痛的那部分“奔头”，其他症状都是一致的，性格上存在共性。

在临床实践中，我们可以看到，每个患者都是不同的，每个患者都有个性，不同的患者可能患有相同的疾病，疾病的共性存在于患者的个性中。因此，我们的医生在接触每一位患者时，一定要把疾病的共性和患者的个性结合起来，才能做出好的诊断，不断总结经验，提高自己的临床能力和诊疗水平。

2.统一思维

我的老师特别教我们学会统一思考，注意排除。病人可能会发烧、腹痛和各种症状。如果我们能用一种疾病解释所有的症状，那么这个诊断是最可靠的。不能说发烧是一个原因，腹痛是另一个原因，腹泻是第三个原因。认为每个症状都应该对应一个原因一定是错误的。我不否认一个病人可能同时患有两种或两种以上的疾病，但他的某些临床表现(症状和体征)很可能本质上是一种疾病。

3.当医生要不断积累经验，提高临床诊疗水平，重视哲学思维过程

毛主席说:你一开始怎么想的？后来怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的依据是什么？从中寻找规律。

主席的讲话是针对一些政治运动的。过去，从王明路线，到后来的反革命、反右派，再到文化大革命，都有不同阶段的发展。为了尽量减少冤假错案，减少扩大化，主席作出此番言论，以指导办案。其实破案的过程和诊断差不多，主席的言论在医学上也很切题。

你一开始是怎么想的？是我们的第一次医学接触(比如在门诊第一次见到病人)，最初的印象和入院诊断是“一开始想什么”。

后来怎么想的？如何看待出院诊断，甚至尸检诊断？病人出院后，你可能不太清楚，比如发烧要检查，为什么会发烧？经过治疗，患者还有一些不清楚的疑惑吗？患者还有哪些疑问？所以，患者出院后，一定要继续随访。有时候直到病人去世，你才在尸检后突然意识到原因。

中间发生了哪些变化？你查过去的病历，很多情况下，我们最初的印象是入院诊断和出院诊断不一致，已经改变。我举个例子。一个病人在最后一周快走的时候心悸气短胸痛。按照我们医生的惯性思维，我们可能会认为，劳动呼吸困难一定是左心衰竭，是左心的疾病。因为左心室心功能不全，会出现心悸气短。这是入院诊断，出院诊断是肺栓塞。

变化的依据是什么？中间有了变化。很重要，改变的依据是什么？你为什么把入院诊断时的左心衰竭改成右心疾病——肺栓塞？由于患者心电图显示右心室负荷重，导联S1、Q3、T3、V1、V2、V3的T波倒置；超声心动图还发现右心室增大，肺动脉压增高，三尖瓣不全，甚至室间隔向左挤压，导致右心负荷增加。对患者进行了进一步的CT检查，很明显肺血管中有血栓，这是变化的基础。

找出规律性很重要。看到变化，我们发现规律是根据需要总结出来的，螺旋上升。如果医生每次就诊都能全程关注，就能不断改善。

做一个合格的医生，不仅要注重最终的诊疗结果，更要注重诊疗的全过程。不明原因的发热、腹痛、胸痛不容易释怀。如果患者出院时不清楚，要对患者进行随访，跟踪患者，知道最后发生了什么。跟踪疾病的全过程应该是医生的职业习惯。

现在我们很多医生给病人用药(比如高血压)，但是他们的爱好都不好。如果病人回家吃不吃，能不能降低血压？他不在乎。他给ACEI开了处方。病人咳嗽吗？患者进食后会出现疲劳和肌肉疼痛吗？医生没有随访几乎无法改善！医生要想不断提高，就必须坚持哲学思维，仔细跟踪疾病的发生发展，才能不断螺旋式上升、升华，从没有经验的医生成长为有经验的医生。

不讲究流程，简单补充一下，就算看了1000或10000份病历，水平也不会太高。注意过程，不断总结。看到的案例越多，你越有经验，越有自信。许多老医生(如北京大学医院的张教授)被誉为名医、乐医。人在迷茫无助的时候，往往能够给对方一个惊喜，发现疾病的本质。他们肯定不是生来就是这样的“快乐医生”，一定经历了学习和积累的过程。

4.哲学思维需要善于观察和联想，由表及里，通过现象理解疾病的本质

医学上一个很重要的内容叫做“证候”，比如预激综合征和x综合征。

什么是综合症？即一个患者同时有两个、三个甚至更多的症状、体征和临床表现，但这些表现似乎都从不同的角度表现出一种疾病。医学往往是从观察开始的，只在一开始看到一些现象。我刚刚谈到试图解释同一个病人患有一种疾病的几个单独的症状和体征。由于不能一下子看透疾病的本质，医学界提出了“证候”的概念，即几种症状和体征的组合，通过联想认为是一种疾病。

最典型的心血管疾病是预激综合征。预激综合征是以三个人名的第一个字母命名的(沃尔夫·帕金森·怀特)，WPW综合征。早在半个世纪前，我们就看到了一个非常有趣的现象。心电图上的PR很短，QRS综合征变宽，QRS综合征开始时有一个缓慢上升的S波。同时，该患者特别容易出现规则性快速心律失常，心率非常快，可跳至180次/m和220次/m，也可能出现快速心室率和心房颤动。大家把心电图的表现和快速性心律失常联系起来，称为预激综合征。

为什么叫“预激综合征”？这里不仅有观察，还有联想。也就是说，推测患者心脏除了正常的房室传导通路外，还有房室旁路。一旦它从正常途径下降并通过旁路返回形成折返，就会发生心动过速。几年后，发现了“搭桥”的组织学证据。后来从北欧一位渔民身上成功取出“搭桥”治愈心律失常，证明这个“搭桥”才是罪魁祸首:最后从手术治疗转移到了射频消融(创伤小不手术的导管技术)。

临床医生要特别注意床边观察，不要轻易放过不清楚的现象，善于联想。如果能把一些症状综合在一起，就是综合症。

现在有很多综合词典，里面有几百个或者几千个证候。可惜很少，基本没有中国综合症。

医生的成长要特别善于观察和联想，能够联想到现象，提出新的理论，揭示疾病的本质，通过科学研究确认联想，最终找到根治如综合症的方法，从手术到微创。