血尿定位 尿红细胞位相检验及临床意义

血尿可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。

尿红细胞时相检查是用时相显微镜检查尿红细胞形态的方法，其临床意义在于根据尿红细胞形态识别血尿来源。推测血尿为肾小球性或非肾小球性。

总结

一般认为，约4%的正常人尿液中有红细胞，其中红细胞数为(0.5 ~ 5.0) × 1012/ml，多为异常红细胞。如果尿液中异常红细胞(其大小和形状呈多形性，血红蛋白含量异常)占75%以上，红细胞数≥8000个/ml，可诊断为肾小球性血尿。

尿红细胞形态及异常尿红细胞的机制

尿红细胞形态学

正常形态的尿红细胞与外周血涂片中见到的红细胞形态相同，两侧中心凹陷，呈圆盘状，颜色为淡黄色。尿红细胞呈现环形(甜甜圈状)、脊柱、锯齿(缩小)、靶形、阴影形、口形、分裂形、小形、球形等异常形态，称为尿红细胞异常。

尿液中异常红细胞生成的机制

目前认为，尿液中异常红细胞的产生主要是由于:①尿液红细胞在通过病变肾小球滤过膜时受到物理性损伤。②尿红细胞流经肾小管时受到pH、渗透压、酶、尿素等化学因素的影响。

肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准

尿液中各种畸形红细胞占红细胞总数的80%以上，可诊断为肾小球性血尿；尿红细胞表面光滑，大小形状均匀，20%以下红细胞异常提示非肾小球性血尿；如果尿液中异常红细胞占红细胞总数的20%以上，但低于80%，则为混合性血尿。

功能

近十年来临床上广泛采用相差显微镜来区分尿液中红细胞的正常形态和异常形态，以此来区分血尿来源。80年代在国外首次发表，此后国内也发表了很多类似的文章。

临床应用

血尿可分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。肾小球性血尿是指起源于肾小球的血尿，常见于各种原发性肾小球疾病，如急性、慢性和持续性肾小球肾炎、急性肾炎、肾病综合征和lgA肾病。继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎；遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎(阿尔波特综合征)、薄基底膜肾病(家族性良性血尿)；剧烈运动后短暂性血尿等。

非肾小球性血尿常来源于肾小球以下的泌尿系统，如急性或慢性尿路感染；肾盂、输尿管、膀胱结石；肺结核；特发性高钙尿症；特发性肾出血(左肾静脉压迫综合征)；肾囊肿、肾积水、膀胱憩室等先天性尿路畸形；动静脉瘘、血管瘤等先天性肾血管畸形；药物性肾、膀胱损伤，如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；肿瘤、外伤、异物；系统性疾病引起的肾静脉血栓形成和出血，如血小板减少性紫癜和血友病。

正常人尿液中的少数红细胞和无肾小管间质损伤的肾小球疾病患者尿液中的红细胞为异常红细胞。这是由于正常肾小管存在渗透梯度，尤其是髓袢外支小管液渗透浓度低，导致红细胞裂变变形。肾小球性血尿中红细胞的畸形也可能是由于红细胞穿过肾小球基底膜时受到挤压和破裂而引起的。

如果是从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血，即非肾小球性血尿，等渗或高渗尿中红细胞的形态和大小多为正常，仅有少部分为异常红细胞。部分肾小球疾病可能出现混合性或均质性血尿，这是由于肾小管间质病变，肾小管内无法形成正常的渗透梯度，所以这部分来自肾单位的红细胞不会变形。当出现广泛的肾小管间质损伤时，红细胞的形态会变得均匀。

鉴于上述原因，在通过红细胞相检查确定血尿来源时，必须同时考虑肾小球和肾小管间质病变。在没有肾活检的情况下，可以用渗透压清除率(ComS)综合判断，因为ComS反映了肾小管间质病变的程度。一般认为约4%的正常人尿液中有红细胞，红细胞数(0.5 ~ 5.0) × 1012/ml (500-5000/ml)多为正常红细胞。如果尿液中异常红细胞(其大小和形状为多形性，血红蛋白含量异常)占75%以上，红细胞数≥8000个/ml，可诊断为肾小球性血尿。

尿液红细胞形态学检查中应注意的问题

尿红细胞增多异常但单一形态学不能诊断肾小球性血尿

尿液pH值和渗透压的简单变化也可引起尿液红细胞异常，但此时尿液红细胞异常呈单一形态。酸性尿中尿红细胞肿胀呈球形，口服；血红蛋白在碱性尿液中溶解的损失呈锯齿状和阴影状；高渗环境下，尿红细胞胞浆粘度增加，顺应性降低，呈收缩状；在低通透性环境中，细胞表面积与体积之比增加，过滤阻力降低，稀释后的血红蛋白从细胞中漏出，呈环状和环状。因此，尿红细胞增多异常但形态单一不能诊断肾小球性血尿；肾小球性血尿的特点是尿液中出现多种异常红细胞，异常红细胞数量明显增多。

泌尿系统畸形红细胞并不是肾小球疾病独有的

泌尿系异常红细胞不仅见于肾小球疾病，也见于健康人的尿液，其数量少于5× 106个/L..因此，诊断肾小球性血尿的前提是尿红细胞数大于8× 106/L..此外，尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可显示肾小球分布。

肾小球疾病也可以是非变形红细胞性血尿

在严重肾功能衰竭患者中，由于肾小管渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏，尿红细胞可以处于正常形态。

尿液中的红细胞数量应该足够

尿液中红细胞数量小于30 ~ 40个/高倍视野(400倍)，会影响尿液红细胞形态检测在血尿定位诊断中的可靠性。

综上所述，尿液红细胞形态的检测在血尿的定位诊断中具有重要的临床意义。然而，任何检测方法的灵敏度和特异性都不是100%。在我们的数据中，如果是异常红细胞尿，G1细胞超过5%，即使是一次多次尿检，绝大多数肾活检都是肾小球肾炎；但非变形红细胞血尿不能排除肾小球肾炎，需要多次检查。虽然红细胞尿液异常对肾小球性血尿的诊断有重要意义，但血尿的定位诊断不能完全依赖于尿液红细胞形态的检测，应结合患者的临床表现、尿蛋白及影像学检查结果进行综合分析判断。

欢迎投稿边肖电子邮件:yxj_jy@yxj.org.cn投稿主题为:

【提交】医院+科室+名称

边肖微信:dq010110