左甲状腺素让人爱恨交加的左甲状腺素

简介:

高达7%的普通人群患有甲状腺功能减退，这可以通过甲状腺激素治疗来纠正。

高达7%的普通人群患有甲状腺功能减退，这可以通过甲状腺激素治疗来纠正。甲状腺激素替代疗法的一般目标是:(1)为患者的甲状腺功能减退症状和体征提供解决方案，包括甲状腺功能减退的生物学和生理学标志；(2)随着循环甲状腺激素浓度的增加，血清TSH浓度趋于正常；避免过度治疗(如医源性甲状腺毒症)，尤其是老年人。

左甲状腺素是一种合成甲状腺素(T4)，是甲状腺功能减退患者甲状腺激素的主要替代形式。我们来讨论一下关于使用左旋甲状腺素的重要问题——预期的好处是什么？为什么有人补充含T3(三碘甲状腺原氨酸)的治疗方法？

了解T4和T3

在健康和富碘的个体中，大部分甲状腺激素是T4激素，完全由甲状腺合成，少量(~20%)的T3是通过循环T4使甲状腺和周围组织脱碘产生的。

在T4水平的波动下，脱碘酶活性被严格调节以维持不同靶组织中正常的T3水平。在甲状腺功能减退的情况下，5’-脱碘酶(ⅱ型脱碘酶)被激活，T4被转化为甲状腺激素T3的生物活性形式。

ⅱ型脱碘酶的遗传变异可能导致从T4向T3的转换受损。

在靶组织中，少量循环游离T3(活性甲状腺激素)与核甲状腺激素受体结合，改变基因表达，调节细胞功能，从而决定组织的甲状腺状态。

在甲状腺功能减退和甲状腺功能正常的个体中发现了ⅱ型脱碘酶的遗传变异，其临床意义尚不清楚，但它可能导致从T4向T3的过渡受损。目前，这种多态性不能单独在商业测试中广泛使用，即使在临床环境中进行测试，其重要性也可能没有得到充分理解。

现有研究数据显示，多态患者血清T3、T4水平变化不大，可能无法通过血清学检测，因为血清甲状腺功能检测可能仍在正常范围内。

此外，靶组织中T3的水平不同于血清中的水平，因此需要更多的研究来确定它们对甲状腺功能减退的相对重要性。

爱左旋甲状腺素

l-甲状腺素是一种常规治疗形式。甲状腺激素治疗原发性甲状腺功能减退症被美国甲状腺协会和美国临床内分泌学会推荐，部分原因是其在解决甲状腺功能减退症症状方面疗效显著，副作用少，易于管理，肠道吸收好，血清半衰期长，成本低。

由于甲状腺功能减退在普通人群中普遍存在，左旋甲状腺素在过去几年一直是美国最常见的处方药。2016年，共发放左旋甲状腺素处方约1.23亿剂。

一些患者和临床医生选择合成左旋甲状腺素的品牌配方，通常是为了每次获得更均匀的剂量。但是激素含量和品牌配方更好的一致性是历史问题。

自2007年以来，美国食品和药物管理局(FDA)要求药物中合成T4的含量应控制在处方剂量的5%以内，以便品牌处方可以与普通左旋甲状腺素交换进行治疗，除非处方者明确反对。

然而，一些患者和临床医生对T3和T4的替换感兴趣。原因包括甲状腺功能减退的持续症状。虽然左旋甲状腺素治疗后血清TSH浓度已经达到正常生化水平，但我们还是希望有更多的治疗选择，或者担心可能存在II型脱碘酶多态性。

尽管有一些证据表明患者更喜欢使用含T3的方案，但生活质量或心理终点的评估结果并不一致。有些人可能更喜欢动物源性、非合成和天然的治疗方法，如从牛和猪中提取的脱水甲状腺提取物(DTE)，其中含有T3和T4，生理比例约为1:4。

DTE至少从1891年开始使用，直到1938年美国食品和药物管理局被要求监管新药的有效性和安全性。因此，DTE制剂被认为是一种“特效药”，但尚未被FDA批准用于甲状腺激素替代。

一些实际的建议

权衡以上所有因素，以下是我如何讨论甲状腺激素替代。

育龄妇女。如果患者患有生化甲减，正在考虑怀孕、妊娠或哺乳，我会和她商量，任何含有T3的治疗方法，在怀孕和哺乳前，无论是人工的还是动物的，都是绝对没有效果的。

这是因为充足的母体甲状腺激素对胎儿和新生儿大脑的正常发育至关重要，但发育中的中枢神经系统对T3相对不敏感。因此，胎儿和早期大脑发育完全取决于母亲给予的适当剂量的T4。

其他成年患者。对于男性或非孕妇或非哺乳期女性，我推荐首选合成一般左旋甲状腺素。一般剂型成本最优惠。在大多数情况下，可用剂量(偶尔增加或每周跳过半片)可达到血清促甲状腺激素浓度(或中枢性甲状腺功能减退患者血清中不含T4)。由于原发性甲状腺功能减退症是甲状腺激素替代最常见的适应症，我们接下来的讨论将集中在这一点上。

为了优化肠道对甲状腺激素的吸收，建议患者空口服药物，最好至少在早餐前30-60分钟，喝除水以外的任何东西，或服用其他药物或补充剂。

血清TSH浓度不稳定的人。如果一个合理的检测(即3-6个月)不能产生稳定的血清TSH浓度，或者患者按照说明书服用了稳定剂量的药物，血清TSH的波动还是很大的，那么我已经查了乳糜泻。幽门螺杆菌感染和萎缩性胃炎也可以考虑，因为这些在一些个体中可能相对无症状。

添加T3疗法

干甲状腺提取。患者可能希望在其甲状腺激素替代方案中尝试T3的一些成分，特别是那些尽管达到正常血清促甲状腺激素浓度但仍有甲状腺功能减退症状的患者。

我和这些患者讨论过，人体甲状腺分泌的T3:T4的生理比例大约是1:14。相比之下，DTE的组成约为1:4；因此，动物源性甲状腺激素中T3的比例高于T4。

我还讨论了这样一个事实，尽管DTE的使用时间比合成制剂长得多，但缺乏高质量的对照研究来证明DTE优于合成左旋甲状腺素。

合成T3+T4综合疗法。考虑到与任何T3治疗相关的心律失常和骨健康恶化的潜在风险，我提供了两个单独的合成T3和T4的处方作为治疗，强烈建议甲状腺功能减退患者尝试T3作为初始步骤。为了最好地复制T3: T4的生理比例，从T3到T4的单个处方应该是大约1: 13-1: 20。

T3的半衰期比T4短得多。所以一天两次的剂量可能是最好的。例如，一个人每天服用112微克合成T4，并想尝试每天两次添加T3，每次添加5微克合成T3，加上100微克合成T4，每次总共服用110微克甲状腺激素。这与之前的体重依赖剂量尽可能接近。

甲状腺激素的完全替代剂量约为1.6μg/kg/天，但较低剂量应在老年人或心脏病患者中开始。

对于那些决定采取综合T3+T4联合治疗或强烈偏好DTE的患者，我确保他们在开始3- 6个月的临床试验之前了解所有上述要点。在试验结束时，我们回顾了他们的症状，讨论了他们是否有所改善、没有改变或恶化，然后决定是否继续治疗。

最后，我和患者讨论过，虽然甲减是最常见的疾病之一，但很多治疗方法还没有完全被理解，我的建议是基于现有的科学证据。需要进行严格、长期、完善的研究，以更好地研究一些问题，如为什么尽管血清促甲状腺激素浓度正常化，一些甲状腺功能减退患者仍有症状，脱碘酶ⅱ多态性的临床意义以及与慢性T3相关的潜在风险。

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