心理知询 心理咨询知情同意书

尊敬的来访者：

感谢您的信任。在正式开始咨询之前，有些相关事宜需要告知于您，以便咨询更好地开展，请您1、保密性：

在一般情况下，咨询师对您所提供的信息保密，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开；但以下的情况存在保密例外，并会通知相关的个人及机构：

1) 触犯相关法律。

2）正式咨询前需要先进行1-4次初始访谈更好的了解来访者情况，评估访谈后觉得适合咨询则确定咨询关系和具体工作方式(来访如有个人需要可在访谈期间进行讨论协商，如有特殊经济困难者经了解讨论后可推荐申请公益低价名额或进行转介）。

3）为了更好的保留预约时间，访谈开始前需预付费。进入咨询后，费用按月结算，月末支付。也可根据来访者的情况进行疗程付费，具体费用另外计算。

4)如果您想预约时间，请至少提前24小时联系预约。如果您已经约定时间，需要临时取消，请提前48小时通知；如果您在约好的时间未通知我们取消而不来应诊，您有责任支付您所约定当次的咨询费用。连续两次未能提前通知而不来应诊，将视为您取消之后所有预约的咨询。

3、咨询的长短及频率：

1）心理咨询是定期访谈，通常每次50分钟，至于间隔时间及频率，则要根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。

2）咨询会谈会准点开始，准点结束。弹性波动时间不会超过5分钟。早到者不会提前开始，迟到时仍然按照原标准收费。

3）工作室采用固定预约制，一旦确定好时间，以后都会持续为此时间，除非咨询师调整，一般不会每周需要重新安排预约时间。

4、来访者的责任：

来访者在咨询工作中需要做到：1）参加并参与咨询面谈；2）按照协议付费；3）在咨询中尽可能表达和分享自己的想法和感受；4）认真思考自己的表达、咨询师的回应以及二人的互动交流过程。

5、咨询师的责任：

咨询师在咨询工作中需要做到：1）遵守保密，咨询设置等咨询行业伦理原则。

2）为来访者安排双方合适的咨询日程；3）了解来访者心理问题的相关资料，努力帮助来访者更好地理解处理面临的各种困难；4）清楚自己的身为咨询师的有限性，在咨询无效、失败的时候及时与来访者讨论结束咨询、转介等事宜。

6、急诊咨询和危机干预：

1）一般情况下电子邮件、qq留言，本站，联系，短信等联系方式仅限于通知咨询时间的变更，交接费用等。咨询师在非工作时间，不会回复电子邮件或qq留言。但如果您确实有急迫事件需要与咨询师联系，您可以联系临时预约咨询。

2）危机干预事项。因为本工作室不具备危机干预条件和能力，如果您出现需要危机干预的情况

7、躯体症状与心理症状常常是相互作用的，如有必要，我们会在咨询中探讨到医疗机构进行咨询与治疗的需要。此外，药物在恰当的时候对缓解身心问题是有益的。在治疗的过程中，我们还可能根据您的具体情况建议您做相关实验室及器械检查，咨询师届时会详细向您作出解释。

8、心理咨询是一个复杂的过程，可能在进行的过程中需要双方协调，不断调整目标，或进行转介及其他干预。

9、自由退出：您有权在任何时候终止您的咨询，但建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。结束治疗时，如有剩余费用将退还会你的账户中。

10、如有其他科研和教学等其它相关事宜需要您的参与，咨询师将告知您并与您协商签订另外的书面协议。

11、在咨询工作开展期间，倘若出现调整、修改协议的需要，咨访双方均可在咨询中提出，经充分讨论、同意后进行相应变更。

12、咨询中遇到第三方（父母，重要他人）付费情况时，咨询师如有需要和第三方会谈，需要与来访者协商。来访者的重要第三方与咨询师进行会谈，同样需要为此付费。

我理解并同意上述条款

来访者签名： ___________ 联系联系：________ 日期：________

紧急联络人姓名及关系：________ 紧急联络人联系： ___________

咨询师签名： __________ 日期：_____________