闭式引流胸腔闭式引流，这四点你未必懂

当患者出现大量胸腔积液或气胸时，我们会进行胸腔穿刺，但为了避免反复穿刺，我们往往会进行持续的胸腔闭式引流。使用胸腔闭式引流有很多细节。不注意就有问题。以下作者将总结他们在临床上看到或犯的错误。

这三瓶都是干什么用的？

如果不清楚这个问题，下面的问题就比较混乱了。临床上使用的水封瓶大多是三瓶，如下左图所示(图片来自《内科学》第八版)。

但是很少有人这么原始的直接拼接三瓶，基本上都是使用便携式一体式三腔水封瓶，右图。

先说简单，先说只有一瓶的情况。第一瓶是积液瓶(集液瓶)，用于引流胸腔积液。只要我们把装置放在胸腔下面(比如病人半躺着的时候，把水封瓶放在地上)，胸腔积液就能排出来，因为水往下流。所以单纯引流胸腔积液时，一瓶就够了，临床上可以使用负压引流袋，并不一定要使用上述三腔水封瓶。

如果是引流气体(气胸)，一个瓶子是可以的，但是这个瓶子必须有“水封”的功能，也就是说引流管的末端必须埋在水下(1-2厘米)，否则引流管直接与大气相通，会人为造成开放性气胸，被称为“猪队友”。我们用《内科学》第八版的插图来进一步说明:

以上是只有一瓶的情况。现在我们来说说有两个瓶子的情况。当患者出现气胸时，胸腔积液和气体都需要引流，所以必须使用第二瓶。如下图:

第二瓶是水封瓶。气体从胸腔到3号管末端，只有克服1-2厘米水柱的压力才能逸出，与大气不直接接触，所以叫“水封”，这是作者的理解。为什么3号管的末端浸在水里？如前所述，是为了防止胸腔内的气体直接与大气相通，否则会是开放性气胸(交通性气胸)。那为什么埋1-2厘米而不是2-3厘米，3-4厘米，4-5厘米或者更深？其实有专著认为2-3 cm是合理的，但越深越不合适，因为3号管埋得越深，胸腔内的压力(导管端周围水柱的压力)就越大，才能从水面逸出，这显然不是我们想要的。我们的目的是让胸腔内的空气逸出，加1-2厘米水柱隔离空空气。这种情况下，较浅的水柱(如0.5 cm)是否更容易逃逸？是的！但如果水柱这么浅，只要轻轻晃动水封瓶，就有可能接触到空气体，造成开放性气胸，这不是我们想要的。综上所述，1-3 cm水柱比较合适，教材认为1-2 cm，可以。

这种两瓶的装置不仅可以引流胸腔积液(积液瓶)，还可以引流气体(气体从胸腔出来，经过1号管→2号管→3号管→水下→出水→4号管→大气)，临床常用。临床上，如果第三腔不接负压吸引，那么我们只用第一、第二腔，其实就是上面的双腔原理(积液瓶+水封瓶)。如下图所示，没有负压吸入，也没有使用缓冲罐。

第三瓶是调压瓶(负压瓶)。当水封瓶引流气胸后胸膜破裂仍不愈合时，需加快气体引流，可采用负压吸引器。如果不加负压吸引器(只有前两瓶)，气体会被胸膜腔的正压完全推出。负压吸引器一旦加入，就会对胸腔内的气体施加一个向外的拉力。这种推拉更有利于气体排出和气胸的愈合。如图:

调压瓶是为了安全而存在的。调压瓶盖上有三个口，左口(5号管)接水封瓶，右口(7号管)接负压吸引机，中间口接调压管(6号管)，就像高压锅的限压阀一样。当我们使用负压吸引器时，如果吸引器形成的负压过大，又没有压力调节管，那么过大的负压直接传递到胸腔，在极端情况下可能会对肺组织造成损伤。而如果我们有一个压力调节管(一端在水下8-12 cm，另一端对大气开放)，那么我们就可以坐以待毙，放松身心。因为一旦调整后的负压过大(这种情况时有发生，大部分医务人员都不知道什么是合适的负压，即使知道也有可能人为失误)，当超过8-12 cm水柱的压力时，空气体就会从调压管进来缓冲调压瓶内的压力，所以胸腔上的负压不会超过预设值。为什么是8-12 cm水柱？因为此时负压效果明显，安全。

好了，以上已经和大家分享了三瓶的工作原理。先说几个误区。

2.第二室(水封瓶)的液位高度是多少？

上面已经详细描述过，第二腔(水封瓶)的导管浸入水中1-2 cm是合适的，有专著认为2-3cm合适，一般来说1-3 cm就可以了。但是临床上有新手的时候，可能会加更多的水，如图: