健康保险管理办法 《健康保险管理办法》迎十三年来首次“大修”

2019年12月1日，新版《健康保险管理办法》正式实施，这是该办法自2006年颁布以来的首次重大改革。

“现在我担心的不是市场的低热情，而是过多资本的涌入。希望健康保险业务不要像车险市场一样。为了争夺生意，大家都会在价格战中进行恶性竞争，但会形成良性的进入和退出机制。”

健康保险到了。

2019年12月1日，中国保险监督管理委员会颁布的新版《健康保险管理办法》正式实施，这是该办法自2006年颁布以来的首次重大改革。

与旧版本相比，新方法的规定从53条扩大到72条。医疗事故保险首次纳入健康保险，对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

数据显示，2019年前三季度，中国健康保险保费收入为5677亿元，同比增长31%，成为市场上增长最快、最受关注的保险类型之一。

很多业内人士指出，长期医疗保险可以调整费率；新的规定，如鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，为健康保险行业的巨大变化指明了方向。

至于业内争议较大的基因检测问题，该办法也明确规定“保险公司不得以被保险人家庭遗传病史以外的遗传信息和基因检测数据作为承保条件”。

“人们越来越重视健康和医疗保健，健康保险在保险市场中的比重也显著增加。2006年，管理方式比较陈旧。现在出现了许多新的发病率统计数据，包括基因检测等新技术。”中央财经大学保险学院副院长徐小华介绍了出台这些措施的背景。

长期医疗保险可以“涨价”

新方法中讨论最多的条款是长期医疗保险的费率可以调整。

目前几乎所有的医保都是一年，承诺最长五六年的医保才是终极。即使一款产品声称终身保修，也类似于规定60种重疾30种轻症的承保范围，有终身赔偿限额。

保险公司之所以不愿意发展长期医疗保险，是因为没有人能够预测未来的风险，比如通货膨胀、医疗费用上涨或赔付率上升，保险公司也害怕“赔钱”——收取的保费低于赔付的保额。

“目前还没有哪家公司能做到绝对的长期续保，无限的终身额度，无限的疾病医保。”明亚保险经纪医疗保险部总经理刘存信说。

新政后，如果保险公司认为长期医疗保险可以通过调整费率来控制赔付风险，他们可能会有更强的意愿去尝试开发可以长期续保的产品。

但目前保险费率调整的触发因素是什么，如何在产品上达成协议的相关细则尚未出台，业界还处于观望状态。

本办法正式实施前几天，11月27日，中国保监会向寿险公司发布了《关于调整长期医疗保险费率有关问题的通知》。内容包括“长期医疗保险产品应以单一产品为单位进行调整。首次费率调整时间不得早于产品销售之日起3年，每次费率调整间隔不得短于1年。应规定每次费率调整的上限。”。

费率调整的触发条件可以包括经审核的实际赔付情况、医疗通货膨胀情况和国家医疗保险政策的重大变化。费率调整方法无需审批备案，但应在公司网站的显著位置披露。

现实中消费者对利率调整的直观感受是“涨价”，这就要求保险公司不仅要考虑市场风险，还要考虑上调后监管者和消费者的反馈。

南开大学金融学院保险教授朱明来告诉《南方周末》记者如何让消费者感受更多。“能否将分红制度与健康保险产品相匹配，可能是下一步要考虑的问题，在政策上有所突破。”

鼓励健康管理服务

措施的另一个亮点是鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供体检、健康咨询、慢性病管理等服务，费用分担不超过净保费的20%。

以往保险销售中，保险公司与客户的关系是发生多少医疗费用，按合同支付多少，与客户没有形成良性互动。

保险公司怨声载道，因为缺乏对客户的健康管理。通过健身、饮食、早期体检筛查和健康咨询的干预，有可能帮助客户降低潜在的患病风险，同时帮助保险公司降低赔偿风险，形成双赢机制。

“如果保险公司给客户赠送一个手镯，并记录他每两天完成一次5公里的跑步，可能有助于客户减少肥胖，降低高血压和高血脂的风险，同时也降低患癌症或心脑血管疾病的风险。然后通过完成低剂量螺旋CT等给体检的任务，发现客户晚期肺癌的概率几乎不存在。”刘存信说。

此前，一些保险公司也尝试过类似的方式，消费者可以通过手镯积分兑换健身卡。"但是一些消费者把他们的手环绑在宠物狗身上，根本不锻炼."刘存信认为这些模式只是表面的尝试，保险公司在发展专业的长期健康保险时有很多发展空。

“比如一个投资了糖尿病相关保险的患者，会把他包给社区医生，通过各种方式帮助他控制血糖，减少后续胰岛素和降糖药物的医疗费用。能不能给社区医生和医院一定的激励？”为了朱明。

为此，许多专家将保险公司参与健康管理视为“打破零和博弈，从根本上减轻商业医疗保险乃至社会保险赔付压力”的关键——保险公司和消费者都不希望医疗保险赔付在本质上生效——消费者患病，保险公司亏损。

担心过度的市场热情

一个行业共识是，医疗保险制度建设是一个全球性的问题，没有可以复制的模式。商业健康保险的经营管理是商业保险业务中最复杂的，涉及政府、监管、医疗服务、消费者等多个主体，需要高度的专业性。

无论是对于人寿保险还是财产保险公司来说，健康保险已经成为最重要的保费增长极之一。但长期以来，在保险公司的实际操作中，一直与寿险产品混为一谈。市场参与者良莠不齐，大部分公司缺乏专业能力，健康保险市场存在破坏性发展隐患。

以网上名人中的产品百万医保为例，产品价格一跌再跌，手续费一天比一天高，保障责任不断放宽。但从风险控制能力来看，部分公司在医改政策、医疗服务特点、卫生行业逻辑等方面几乎空空白研究。“很多产品的高额保费都是拍脑袋算出来的。网上的一些网络名人保险产品早就丢了，赔钱挣钱风险很大。”一位保险业内部人士指出。

新办法明确指出，专业健康保险公司以外的保险公司需要设立专门的健康保险部门，分别进行会计、精算、核保、理赔、数据管理和信息披露系统，以及具有医学教育背景的管理人员。

很多专家提到，任何一家真正想在健康保险领域提供服务的保险公司，都需要大规模的前期投入和专业化运营，超出了个别中小公司的承受能力。

“现在我担心的不是市场的低热情，而是过多资本的涌入。希望健康保险业务不要像车险市场一样。为了争夺生意，大家都会在价格战中进行恶性竞争，但会形成良性的进入和退出机制。”朱明来告诉《南方周末》记者。

南方周末记者崔慧颖