智能监控系统 全面推进医疗服务智能监控系统建设

┃来源:中国医疗保险

全面推进医疗服务智能监控系统建设，是加强医疗保险对医疗服务行为监管的根本手段，也是发挥医疗保险对医疗服务外部约束的重要举措。积极推进智能监控系统建设，医疗服务智能监控取得显著成效。加强建设，实现智能监控系统全覆盖。

2016年6月29日，人力资源和社会保障部发布《关于积极推进医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出要积极探索和发挥医保在医疗改革中的基础性作用，全面推进医保智能化监控。这就要求我们进一步加大工作力度，全面推进医疗服务智能监控系统建设，挖掘和应用医疗保险大数据，加强医疗保险对医疗服务行为的监管，严厉打击违法行为，确保医疗保险资金安全。

智能监控系统的应用是做好医疗服务监控的根本途径

医疗服务监控是一个世界性的问题，各国都在探索利用大数据技术来监控医疗服务。当前，加快我国医疗服务智能监控系统的建设是必要的、紧迫的、可行的。

一个

医疗服务支付很复杂，需要监控

医疗保险待遇的支付涉及医疗保险经办机构、医疗机构和参保人员，尤其是异地就医结算，点多线长，风险大。参保人看病更注重治病；医疗机构提供服务，更注重收钱；经办支付，既要考虑医疗机构解决参保人员问题的服务，又要考虑医疗保险基金的收支平衡，实现医疗保险的可持续发展。医疗服务专业性很强，存在信息不对称。经办机构有责任代表投保人加强监管，维护投保人利益。目前医疗保险基金余额压力较大，目前收入无法满足部分统筹地区的支出。考虑到目前经济不景气，未来人口老龄化，医疗保险基金余额压力更大。

2

医保管控能力滞后，监控需要创新

随着全民医疗保险从制度到人员的全覆盖，基本医疗保险支出规模不断扩大。2015年，人力和社会部门管理的基本医疗保险参保人数达到6.66亿人，基金支出9312.1亿元。随着生活水平的提高，被保险人更加注重健康，医疗需求不断上升。2015年，人社部门管理的参保人员享受医疗待遇22亿。考虑到城乡居民医疗保险的快速融合，医疗保险支出的金额和治疗的次数将会增加得更多。面对这样的支出规模，人工审核是无效的，提取审核是不完整的，传统的监控手段是不充分的。尤其是社保卡医保即时结算全面实施后，管控能力没有及时跟进，管理风险更大。医疗保险经办业务不断扩大，从职工到居民，从城镇到农村，但医疗保险经办管理人员的数量并没有相应增加，人力普遍紧张。2015年，全国社会保险经办机构工作人员18.4万人，其中审计人员只有1.5万人，参与医疗保险经办的更少。

三

医疗保险违规情况较多，需要加强监控

目前，我国医疗保险待遇支出正以两位数的速度增长。既有惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步、医疗费用上涨等正常因素，也有大处方、乱检查、虚开发票等不合理因素。利益驱动，有在医院冒险的，有被医生谋取不正当利益的，有被参保个人欺骗的。2016年，国家审计署对医疗保险基金进行专项审计，发现部分医疗服务机构和个人通过虚假就医、违规住院、异地虚开发票等方式，占用医疗保险基金2亿元以上。根据2015年社会保险基金需求报告，我国近一半的骗取、挪用和挤占社会保险基金的案件涉及医疗保险基金，占总额的48.9%。

四

信息技术发展迅速，智能监控成为可能

一方面，中国医疗保险业务系统大力推进数据集和系统的集成。目前基本实现了系统城市的统一部署和市级数据集中。北京、上海、重庆、内蒙古、黑龙江、宁夏等8个省的医疗保险业务系统实现了省级集中，积累了医疗保险参保人员基本信息、医疗结算等大量业务数据，为医疗保险监控系统建设奠定了坚实的数据基础。另一方面，随着信息技术的飞速发展，大数据、云计算等现代信息技术日新月异，为医疗服务监测提供了良好的技术保障。

医疗服务智能监控系统建设取得重要进展

人力资源和社会保障部高度重视医疗服务监测工作，殷为民部长在2011年考察天津时呼吁医疗服务监测。天津市医疗服务监测系统自2010年开始投入使用。通过红绿灯的电子眼和十条警示线，真正为医保基金安装了“电子保护眼”。上海应用医疗服务监测系统十多年，实时监测医疗服务，及时发现违规行为。这些做法为全国医疗服务监测体系的建设探索了途径，积累了经验。

2012年《国务院办公厅关于印发2012年深化医药卫生体制改革重大工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)明确提出，要逐步建立医疗保险医疗服务实时监控体系，将医疗保险医疗服务监管逐步延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。根据形势发展的要求，人力资源和社会保障部在充分吸收当地成功经验的基础上，组织开发了医疗服务智能监控系统，组织18个地区进行系统建设试点，积极推进各地区医疗服务智能监控系统建设。

2013年，人力资源和社会保障部印发《关于印发医疗服务监测系统建设技术方案的通知》(人力资源和社会保障信息函〔2013〕26号)，确定全国医保监测重点联系城市45个，着力推进系统建设。

2014年，人力资源和社会保障部发布了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监测的通知》(人力资源和社会保障部〔2015〕56号)，明确要求两年内在全国范围内开展智能监测工作。针对各地提出的常见问题和改进建议，对智能监控系统进行了升级和改进。

2015年，人力资源和社会保障部《关于印发医疗服务监测系统医学知识库接口规范的通知》(人社信息函[2015]39号)进一步规范了智能监测系统与第三方医学知识库的接口标准，确保信息安全。

目前，智能监控系统的建设已经在全国范围内广泛开展。截至2016年9月，32个省级行政区域(包括新疆建设兵团)的275个协调区开展了医疗服务智能监测，占全部381个。72.2%的协调区域；13个省实现了全覆盖。

医疗服务智能监控系统的应用取得了显著成效

智能监控系统在各地的创新应用，提高了医疗保险管理能力，保障了医疗保险资金的安全。2015年上半年，148个统筹地区通过智能监控系统核实违法资金2.82亿元，追缴或拒缴违法资金2.63亿元，占违法资金的93.3%。自智能监控系统推广应用以来，各地利用该系统发现和核实违规行为，取得了显著成效。

一个

基础数据日益标准化

基础数据的标准化和规范化是医疗服务监测的基础。在智能监控系统的建设和应用过程中，各地逐步规范和完善基础数据。如宁波市建立了参保对象及医师(药师)信息数据库、医疗保险目录数据库、病历数据库、参保人员健康特征数据库等基础数据库；沈阳、太原等地实行电子医嘱和电子病历首页数据上传；成都市完善了药品目录、诊疗项目、疾病诊断代码、定点机构信息、医疗物资、医疗设备、医疗保险服务医师等基础数据库。

2

规则的应用日益深入

监控规则的选择和应用需要在实践中从简单到深入进行总结和改进。有的地方是基于部门系统的监控规则，启动应用，在应用过程中不断优化完善。比如在宁夏，通过总结药物、诊疗项目与疾病、性别之间互斥对应的共同特点，设计并实现了很多关联比较规则；厦门增加了社保卡刷、串刷、工作量异常等监控规则；沈阳和乌鲁木齐设计并使用了复合监测规则。

三

监控系统变得越来越完善

在一些地区，监测范围不断扩大，建立了事前提醒、事中控制和事后监测的三维监测系统。比如吉林构建了由医疗服务监测、智能筛查审核、医院端自动预警提示、电子病历审核等多个系统组成的监控系统；宁波建成了事前预防智能提醒系统、事中控制实时交易系统、事后审核智能审核系统，形成了完整的监控体系。

四

监测方法日益多样化

做好医疗服务监测工作，需要同时采取多种渠道、方式和手段。各地采取各种措施完善智能监控系统。比如徐州市针对医保定点单位换药、套现卡等违法行为，建立了药品购销存管理系统，并建立了远程视频监控系统，解决了事件发生后监管人员少、调查取证困难的问题；无锡、宁波等地建立医学知识库，协助监测；天津设计系统有自动数据比对分析、人工干预控制和远程视频监控跟踪三种监管模式。

全面推进医疗服务智能监控系统建设

必须加强智能监测系统建设，实现全覆盖目标，促进医疗服务监测全面发展。

一个

完善医疗保险业务体系

医疗保险业务系统是医疗服务智能监控系统的基础。完善医疗保险制度建设，要逐步提高制度的集中程度，在巩固市级集中的基础上，推进制度省级集中。二是规范医院接口，明确与定点医疗机构、零售药店的接口信息规范，提高数据的完整性和规范性，从源头上规范医疗结算数据。三是增加数据交换频率，为医疗服务实时监控打下良好基础。

2

加快智能监控系统建设

加强调度，全面推进医疗服务智能监控系统建设，实现全国各协调地区医疗服务智能监控系统建设。加强引导，完善功能，优化绩效，不断完善医疗服务智能监控系统。结合异地就医直接结算和城乡居民医保系统整合，拓展异地就医智能监控系统和农村居民医保服务行为监控功能，遏制异地就医过程中的骗保欺诈行为，加强城乡居民医保服务监控。

三

推广智能监控系统的应用

做好系统操作培训，提高能力和水平，推广应用。首先要从简单入手，根据实际业务需求选择和应用监控规则，总结实践经验，科学设置规则阈值和参数，实现由粗到细的监控粒度，由大到小的监控“网格”。二是认真应用医学知识库，因地制宜引进医学知识库，充分发挥医学知识库的专业作用，协助发现疑似违规行为，确定违法诊疗和医疗行为。三是在实现事后监控的基础上，逐步将监控触角前移，实现过程中和过程前监控，如在医生工作站中提前提醒，在结算系统中嵌入稳定规则，实现过程中控制。

四

确保数据安全

大数据环境下的数据应用实践对数据安全和个人隐私保护提出了更高的要求。开展医疗服务监测，要切实树立数据安全意识，加强数据管理，按规定集中统一管理数据，确保数据的安全性、完整性和一致性。数据的管理和应用应执行严格规范的程序，严禁向其他组织和个人提供、复制、发布、出售或变相交易医疗保险数据，有效消除潜在的数据安全风险。

目前，中国信息化发展进入新常态，大数据、互联网和云计算技术正在引领信息化领域发生深刻变化。医疗服务智能监控系统的建设应顺应这一趋势，充分利用医疗保险大数据，不断推动医疗服务监控向智能化、精细化方向发展。

详见2017年第三期《中国医疗保险》

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