pathogenesis LGL leukemia: from pathogenesis to treatment

作为一种罕见的慢性成熟淋巴细胞增生性疾病，大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)首次提出于1985年。1993年，更新了两种亚型，即LGL白血病和侵袭性自然杀伤细胞白血病。这两种亚型在2001年被WHO认可。2008年，学者们提出了慢性NK细胞淋巴细胞增多症的概念，以区别于更具侵袭性的NK细胞白血病。2012年，世卫组织没有更新这一概念，但强调了Stat突变的重要性(表1)。T-大颗粒淋巴细胞白血病和NK细胞性红细胞增多症具有相同的临床表现、分子特征和治疗方法。组成型存活信号的激活导致LGL不能诱导细胞凋亡，进而导致克隆扩增，这是该病的病理机制。

流行病学

大颗粒淋巴母细胞白血病在北美和欧洲占慢性淋巴增生性疾病的2%-5%，在亚洲占5%-6%。最近，荷兰的流行率显示为百万分之0.72。没有性别差异。最常见的亚型(~85%)为惰性T-LGL白血病，慢性NK细胞增殖仅占10%。侵袭性NK-LGL白血病通常在亚洲发现，占LGL的不到5%，通常在年轻患者中发现，并且大多与EBV感染有关。因为对化疗不敏感，所以预后通常较差。

诊断:诊断需要克隆性t细胞或自然杀伤-LGL细胞增殖的证据

1.细胞学

鉴别外周血大颗粒淋巴细胞增多是诊断的第一步。首先，外周血大颗粒淋巴细胞数量大于2x10 9/L(一般小于0.3x10 9/L)是必要条件。如果能够确定LGL的克隆，并且其具有特征性的临床表现或血液学表现，例如风样清除和全血细胞减少，则即使外周血中的LGL计数不符合标准，也可以对其进行诊断。事实上，一些外周血LGL小于1×10-9/L的患者具有克隆性表现。由于其形态特异性，白血病LGL很容易在外周血中发现。但从细胞学角度看，与细胞毒性淋巴细胞并无本质区别。它们都很大(15-18uL)，富含含有天蓝色颗粒的细胞质，以及肾形或圆形细胞核，伴有成熟染色质(图1A)。对于淋巴计数正常的患者，必须仔细复查外周血涂片。少数患者克隆性淋巴细胞不表现出典型的大颗粒细胞形态，但骨髓中的大颗粒细胞通常在10%以上。

2.免疫表型

T-LGL白血病主要以成熟胸腺细胞表型为特征，大多数T-LGL白血病表型为cd3+，TCR α β+，CD4-，cd5dim，CD8+，cd16+，CD27-，CD28-，cd45r0-，cd45ra+，cd57+(图2a)。CD3+/CD56+病例更具侵袭性，与Stat-5b突变密切相关。CD4+伴或不伴CD8+亚型罕见，几乎无血细胞减少、脾肿大或自身免疫的临床表现。其克隆可能与巨细胞病毒有关，已发现与Stat-5b突变有关

T-LGL白血病细胞的特征是末端效应记忆表型，显示CD45RA+和CD62L-。LGL白血病患者持续表达白介素-2(IL-2)/β(p75，CD122)和穿孔素，但不表达白介素-2受体α (p55，CD25)。TCR γδ+/CD4/CD8在极少数病例中表达。NK-LGL白血病和NK-LGL增生的表型如下:Cd2+/SCD 3-/CD3+/TCRαβ-/CD4-/CD8+/CD16+/CD56+(图2b)。LGL白血病中Fas(CD95)和Fas配体(Fas-L)(CD178)呈强阳性。限制性杀伤免疫球蛋白样受体在LGL淋巴瘤和LGL淋巴瘤中都很常见。

3.克隆性

TCR γ-聚合酶链反应分析通常用于确定T-LGL的克隆性，TCR的深度测序显示了TCR基因谱的限制性多样性。vβTCR基因谱的克隆性也可以通过流式细胞术分析来推断(图2C)。目前，vβ的单克隆抗体panal覆盖了75%的vβ谱，vβ FCM与TCR γ-聚合酶链反应结果有很高的相关性。多达三分之一的患者表现出由互补决定区3(CDR3)测序确定的克隆优势的波动。很难确定自然杀伤-LGL细胞的克隆性，因为它们不表达TCR。KIR的限制性表达通常被用作确定其克隆性的标记(图2B)。克隆性染色体异常在LGL白血病中很少见。

4.分子发现

28%至75%的t-lgl白血病患者和30%至48%的NK-lgl增生患者的体细胞中存在Stat3功能突变(图2D)。这些差异可能是由于不同的测序技术和患者的个体差异造成的。在T和NK亚型中检测到相同的STAT3基因突变，提示该病可能有统一的发病机制。突变主要位于编码Src同源性2结构域的外显子20和21，驱动Stat蛋白的二聚化和活化，其中三分之二是D661和Y640突变。Scr同源性2之外的突变极其罕见。突变位于STAT3的DNA结合和螺旋结构域。已经通过深度测序证实，在个体患者的不同LGL群体中存在许多含有不同Stat3突变的亚克隆。这些发现表明整个STAT3基因需要测序。Stat3基因突变是否与特定的临床和生物学特征有关，目前尚不清楚，也是正在研究的课题。东方癌症合作组织(ECO)的前瞻性临床试验表明，特异性Stat3突变-Y640F可以预测甲氨蝶呤初始治疗的反应(MTX)。人类疾病中Stat5b突变的第一个证据是在LGL白血病中发现的，但这种突变不是常见的突变(2%)。尤其是N64 2H突变与高侵袭性和CD3+ CD56+表型异常有关。

5.骨髓特征

如前所述，LGL白血病很容易通过血液学检查确诊，因此不建议将骨髓抽吸/活检常规作为初始评估。然而，当诊断不明确时(如LGL计数低)，骨髓评估可能有所帮助。特别是，重要的是确定其他血液疾病，包括骨髓增生异常综合征(MDS)或再生障碍性贫血，或认为纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)是LGL白血病患者深度贫血的潜在原因。在骨髓涂片中，有时会发现单个或小的LGL簇，这很难区分，因为它们类似于粒细胞或单核细胞前体。由于LGL骨髓浸润往往难以诊断，因此有必要进行骨髓活检免疫组织化学。LGL白血病的诊断存在“灰色地带”。如果LGL计数低，甚至淋巴细胞减少和原因不明的血细胞减少，很容易漏诊。典型的组织学特征如图4所示。由8个CD81/TiA11细胞或6个颗粒酶B1淋巴细胞组成的簇是LGL白血病的特征性组织病理学表现，具有诊断价值。在患者的骨髓样本中，树突状细胞和LGL的分布非常接近，表明抗原呈递是恒定的。LGL患者骨髓活检中的三重造血在大多数情况下是正常的或增加的。在中性粒细胞减少症患者中，典型的表现是粒细胞前体减少和左手成熟。然而，LGL的骨髓浸润程度与血细胞减少的程度无关。在30%至40%的病例中，红细胞前体增加。50% ~ 60%的患者存在网状内皮组织纤维化，从2级到3级不等。

6.临床生物学特征

LGL多发生在60岁左右的中老年人群。很少有孩子生病，25%不到50岁。大约三分之一的患者在诊断时没有症状。最初的表现主要与中性粒细胞减少症有关，包括反复口腔溃疡和继发于细菌感染的发热。这些感染通常涉及皮肤、口咽和直肠周围区域，并可能发生严重的脓毒症。但有些患者可能会出现深度持续的中性粒细胞减少症，且长期无感染。复发性感染的发生率为15% ~ 39%。20%至30%的病例出现疲劳和乙肝症状。脾肿大的发病率从20%到50%不等，淋巴结病变很少。15%患者的淋巴细胞计数在4至10×10 ^ 9/升之间，LGL计数通常在1至6×10 ^ 9/升之间..低LGL计数(0.5 ~ 1x109/升)可发生在7%至36%的病例中。16%至48%的患者出现严重的中性粒细胞减少症(< 0.5x10 9/l)，48%至80%的患者出现中度中性粒细胞减少症(< 1.5x10 9/l)。贫血比较常见，10% ~ 30%的患者有输血依赖，PRCA的发生率为8% ~ 19%，25%的患者有中度血小板减少。

虽然不是常规的，但可溶性Fas-L(sFas-L)是LGL白血病的良好替代标志物。研究表明，LGL白血病患者血清中干扰素2、单核细胞趋化蛋白-1(单核细胞、T细胞和NK细胞对炎症部位的吸引因子)、表皮生长因子、白细胞介素-6、白细胞介素-8和白细胞介素-18水平升高。70%的病例β2微球蛋白水平升高。在60%的患者中，类风湿因子水平升高，40%的患者抗核抗体阳性。血清蛋白电泳显示多克隆高丙种球蛋白血症是由免疫球蛋白G(IgG)和/或IgA增加引起的。LGL白血病免疫球蛋白分泌下调不足可以部分解释自身抗体和克隆性B细胞恶性肿瘤的发生。表2列出了LGL相关疾病。类风湿性关节炎的发病率在10%至18%之间。系统性红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病、凝血病、冷球蛋白血症血管炎、包涵体肌炎和肺动脉高压也有报道。同样，骨髓增生性疾病与骨髓衰竭综合征有关，即再生障碍性贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和MDS。在新诊断的AA和MDS中复发的Stat突变表明这两种疾病具有相同的病理机制，这被针对T淋巴细胞的免疫抑制疗法的有效性所证明。

病理机制

LGL白血病的发病模型如图5所示。LGL白血病的特征是克隆性淋巴增生性疾病、慢性炎症和自身免疫性疾病。未知抗原抗体反应是初始激活点，导致寡克隆LGL扩增。长期持续的抗原暴露导致STAT3的激活和显性克隆的出现。对T细胞的研究证实了LGL从寡克隆向优势克隆的转化。令人惊讶的是，随着时间的推移，37%不同Vβ克隆的患者出现克隆漂移。我们推测克隆漂移是由同一慢性抗原的不同表位/肽的识别引起的。这一理论也可以解释慢性NK细胞淋巴病患者中出现克隆性T细胞LGL群体，以及为什么在确诊的T-LGL白血病患者中出现新的NK细胞克隆。

初始抗原刺激

LGL白血病细胞是慢性抗原刺激诱导的效应记忆细胞毒性T细胞的扩增产物。人类T细胞淋巴瘤病毒(HTLV)的逆转录病毒感染主要是由针对包膜蛋白BA21的血清学反应引起的，这在30%至50%的患者中可以看到。然而，没有明确的证据表明它与LGL白血病患者的HTLV-1感染有关，HTLV-2也很少报道。最近，两例LGL白血病合并丙型肝炎和惰性B细胞淋巴瘤经抗病毒治疗成功治愈。提示慢性丙型肝炎病毒感染与LGL白血病有潜在关系。Sandberg等人分析了26 T CD8+ αβTCR LGL患者的CDR3-β和-α链，发现CDR3区是异质性的，提示LGL白血病可能没有独特的抗原驱动。

白介素-15和PDGF

白介素-15和PDGF促进自然杀伤细胞或LGL白血病的存活，从而导致LGL白血病细胞的扩增。LGL细胞的生长依赖于白细胞介素-15，在纯化的LGL细胞中可以检测到白细胞介素-15A链的信使核糖核酸。在LGL白血病生存信号模型网络中，白细胞介素-15和PDGF被认为是LGL白血病生存所必需的主要激活开关。独特的白介素-15转基因小鼠模型发现，LGL细胞的脱氧核糖核酸甲基化水平增加。同时，白血病LGL细胞通过自分泌回路激活PDGF的生存途径。

其他病理机制

包括Jak2-Stat3的持续激活、对Fas/Fas-L介导的凋亡的免疫、ras-RAF-1-me k1-ERK途径的过表达、PI3K/Akt表达的下调、NF-kB途径的激活等

预测

T-大颗粒淋巴细胞白血病和慢性NK细胞性红细胞增多症是惰性疾病，大多数患者在疾病演变过程中需要治疗。不到10%的患者死于严重感染，10年总体生存率在70%左右。侵袭性NK细胞白血病治疗效果差，预后差。

对待

t-大颗粒淋巴细胞白血病和慢性NK红细胞增多症的治疗适应症包括:中性粒细胞绝对值:0.5 * 10 9/l，反复感染；症状性贫血或输血依赖；并发需要治疗的自身免疫性疾病。LGL白血病的标准治疗是免疫抑制剂，但大多数数据来自小规模研究。大多数报告使用低剂量MTX、CTX、环磷酰胺和其他单一疗法。

支持治疗

促红细胞生成素可以用于治疗贫血，粒细胞减少症可以使用粒细胞集落刺激因子，但这些只是对症治疗。粒细胞集落刺激因子可以迅速增加中性粒细胞的数量，但粒细胞集落刺激因子并非对所有LGL白血病都有效。需要注意的是，G-CSF可引起脾肿大，关节症状加重。目前，用促红细胞生成素治疗LGL白血病的报道很少。

一线治疗

免疫抑制(细胞毒性淋巴细胞的活化)疗法是LGL白血病治疗的基础。单药一线治疗口服剂量:MTX(10mg/m2/w)、环磷酰胺(100mg/d)、环磷酰胺(3mg/kg/d)。治疗4个月后才能评价疗效。MTX是中性粒细胞减少症患者的最佳治疗方法。口服CTX是贫血的首选，尤其是对原发性肝癌患者。三种药物的总有效率相似，从21%到85%(中位数为50%)不等。完全缓解率(CR)相对较低。MTX约为21%，CTX约为33%，加州大学约为5%。MTX的反应持续了大约21个月。然而，法国的研究表明，MTX的复发率很高，约为67%，CTX为13%。CTX的ORR较高，贫血或中性粒细胞减少症患者的CR率约为50%。CyA可以纠正血细胞减少，但不能清除LGL克隆。一些研究表明HLADR4(32%的患者出现)可以高度预测CyA治疗的有效性。

一个中心对55名接受MTX一线治疗的LGL患者进行了一项前瞻性研究，如果他们失败了，就换到CTX。结果显示，MTX一线治疗的有效率为38%，而转战CTX的有效率为64%。数据显示，CTX可能对MTX无效。如上所述，STAT3 Y640F突变可以预测MTX临床疗效，但需要大数据支持。目前，一项临床研究(#NCT01976182)对一线使用MTX和CyA的患者进行了对照研究，这可能有助于明确一线药物的选择。

对于初次治疗无效的患者，他们可以在MTX和CTX之间转换，CyA可以用于两种药物无效的患者。只要患者能耐受并有良好的疗效，就应持续使用MTX和环磷酰胺。建议类风湿关节炎患者长期服用低剂量MTX。定期检测肝功能和肺平片。因为CTX是致畸的，建议8-12个月后停用。CyA给药期间应密切监测血压和肾功能。泼尼松单药治疗反应差，但能减轻RA相关炎症症状，很少能改善中性粒细胞减少。

因为LGL很少，缺乏前瞻性数据，所以很难给一线治疗不好的患者合理的建议。目前，美国只有一项阿伦单抗的临床试验。对于效果不佳的患者，治疗方案如下:

1.嘌呤类似物

不到50名患者报告使用了氟达拉滨、克拉屈滨、脱氧科非那霉素或苯达莫司汀，其ORR约为79%。患者可以得到快速缓解，但由于毒性限制，最多只能耐受1-3个疗程。氟达拉滨和米托蒽醌的联合应用可以使患者获得持续和完全的缓解。嘌呤类似物是否应该作为一线治疗是一个有争议的问题。

2.联合化疗

基于环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松或胞嘧啶核苷的化疗方案对慢性难治性疾病无效。但它可以应用于罕见的侵袭性LGL白血病。一些难治性患者可以考虑骨髓移植。最近的一项研究报告称，15名患者接受了自体或异基因造血干细胞移植，6名患者移植后无疾病。

3.免疫疗法

人源化单克隆抗体(mab)(抗CD52)阿仑单抗已用于极少数难治性患者，ORR约为60%。但感染的风险限制了这种药物的广泛使用，体外研究表明可以获得CR。利妥昔单抗治疗类风湿关节炎和LGL白血病是矛盾的。理论上，消除B细胞扩增和自身免疫抗原可以根除反应性LGL克隆。但目前，对于LGL白血病来说，这并不是一个合理的选择。

4.脾切除术

有症状或无症状的脾肿大可考虑脾切除术。ORR为56%，但反应持续性低。

5.靶向治疗

根据LGL白血病的发病机制，有抗膜受体单克隆抗体、Jak/Stat抑制剂、NF-kB、or紫草转移酶/ras抑制剂。一项临床试验(#NCT 00076180)研究了Hu-MiKβ1的作用，Hu-MiKβ1可以阻断IL-15对T细胞上IL-2/IL-15Rβ(CD122)的全反式表达。Hu-MiKβ1对患者安全，但无明显临床效果。2005年，抗CD2单克隆抗体的ⅰ期临床研究(#NCT000 1239 42)开始侧重于治疗复发/难治性CD2+ T细胞淋巴瘤/白血病，包括T-LGL白血病，但该试验的结果尚未公布。

根据LGL白血病中Ras的激活情况，对8例患者进行了应用替比伐尼的ⅱ期临床研究。尽管体外骨髓造血和造血集落生长已显著改善，但尚未观察到显著的临床反应。

Stat抑制剂OPB-31121对具有Stat成瘾癌基因激酶的白血病细胞具有显著的抗肿瘤作用。Stat3抑制剂是治疗LGL白血病的良好选择。低剂量MTX可有效抑制Jak/Stat通路Mars，这可能解释了MTX在LGL白血病中的有效机制。然而，在CR患者中仍然可以检测到STAT3突变的亚克隆。枸橼酸托西替尼(CP690550)对难治性类风湿关节炎有较好的治疗效果。最近，9名难治性LGL白血病和类风湿性关节炎患者接受了枸橼酸托巴蒂尼治疗，9名患者中有6名出现血液反应，7名患者中有5名中性粒细胞减少症得到改善。由于NF-kB在T-LGL中具有结构活性，硼替佐米被认为是一种很有前途的研究LGL白血病的药物，已在IL-15转基因小鼠的LGL白血病模型中得到证实。在LGL白血病中，促凋亡信号(神经酰胺)下调，前体信号(S1PR5)上调。S1PR激动剂(C6神经酰胺纳米脂质体)FTY720可诱导LGL细胞凋亡，导致NK-LGL白血病大鼠凋亡。神经酰胺纳米脂质体在晚期实体肿瘤患者中的应用(#NCT02434 611)也正在进行中，这可能是LGL白血病的潜在治疗选择之一。

结论

免疫抑制剂，如MTX、CTX和CyA，在消除LGL克隆和诱导长期缓解方面受到限制。由于缺乏前瞻性临床试验，无法确定三种药物中的哪一种是一线药物。由于LGL白血病无法治愈，其治疗亟待改进。近年来，由于对Stat3激活/突变在疾病发病机制中的重要性的进一步认识，我们对LGL克隆扩增的认识取得了显著进展，这使得靶向治疗成为可能。比如Jak/Stat抑制剂已经进入临床试验，FDA已经批准部分医疗机构开始使用这种药物。

引用

LGL白血病:从发病机制到治疗[J]。热血，2017，129(9):热血-2016-08-692590。