颈内静脉穿刺置管术怎样避开深静脉穿刺置管术中的那些坑？史上最详细的总结来了

这个题目本来就是我前期一直想写的题目，因为这几年无论是听到的，看到的，还是说的，都或多或少的了解到大家对这个问题很迷茫。因为，深静脉置管虽然是个“小”手术，但“坑”还是很多的。特别是近几年，在不同的场合和会议上，很多专家教授都提到肾科医生最大的执业风险在于血管通路；血管通路的最大风险与中心静脉手术有关。因此，这里的风险不小。

好了，结合我自己的知识、参考文献、专家讲座来说一下风险。

首先，很多医生和医院对深静脉置管有以下几个误区。

1.我觉得深静脉置管是个小手术，就是往静脉里插一根管子。

2.如果患者经济条件较差，可以长期保留临时血液透析导管。

3.深静脉血栓发生率低，导管可长期留置。

4.感觉自己技术很好，可以瞎穿管。

然而，我们在临床上经常听到和看到的是什么呢？

如放置右颈内静脉，导管尖端到达右锁骨下静脉；比如放置右侧颈内静脉，导管尖端到达左侧无名静脉；例如，放置左颈内静脉，使导管尖端到达奇静脉...

在2015年发表在Western J Emerg Med上的一份病例报告中，Aaron Birch博士和其他人记录了患者是由于在建立静脉通路期间发现的左侧无名静脉、双侧锁骨下静脉和上腔静脉血栓形成。

超声显示右颈内静脉血栓形成(如下图)

2.针尖斜面方向不合适，导丝放置困难，或导丝无法进入目标血管。

3.由于静脉狭窄、静脉压迫和瓣膜影响，导丝被阻塞。

关于静脉瓣膜的有无和瓣膜的数量，如下图所示:

在我们常见的颈内静脉和股静脉穿刺中，偶尔穿刺后导丝不能顺利下降，原因之一是导丝下降过程中静脉瓣膜根部堵塞。此时需要调整导丝方向，最好在超声波的引导下进行调整。

此外，在颈内静脉穿刺难以插入导丝时，可能是导丝触及静脉内嵴。静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处静脉腔内的嵴状内膜隆起，多呈月芽状，游离缘较基部薄。约19%的患者可在静脉角处看到内膜嵴，28%的患者位于颈内静脉的出口瓣膜处，该瓣膜下降至静脉角的腔内。这两种情况都会影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口直径以及静脉血的回流，还会增加静脉导管插入术中损坏瓣膜和内膜嵴的可能性。

4.发现于穿刺静脉较细的患者，或者手术不够温柔。

5.在临床上，当一些医生用导丝肘难以进入血管时，可以用直头后顺利进入。但这种情况有风险。因为直线导丝进入的血管内径无法保证。如果使用直头导丝进入血管，建议在导丝尖端使用DSA或心电图判断导丝进入正确的目标血管。

6.上、下腔静脉综合征可见异位导丝

7.此外，针尖斜面方向不正确也会导致导丝放置困难，这也可以从导丝引入分支血管或血管解剖异常(详见下文)中看出。

第六埋伏:异常血管解剖

常见的血管如左股静脉、颈内静脉、颈外静脉、上腔静脉均可见异常血管解剖

1.Cockett综合征

2.颈内静脉的解剖变异

3.上腔静脉的解剖变异

上腔静脉解剖变异的例子；

从这些解剖变异中，我们可以理解，导丝放置困难的原因有很多。因此，当难以插入导丝时，不允许强力操作。

第七埋伏:膨胀管膨胀困难

1.如果导丝进入小血管或血管局部变窄；此时，如果发生扩张，可能会导致导丝扭结、血管破裂、导管异位或拔出扩张管困难。建议当扩张血管出现异常阻力时，应查找异常阻力的原因，必要时采用介入诊疗。

2.“扭曲导丝”的形成(如下图所示)使导管难以扩张。原因包括狭窄、静脉扭曲、导丝进入微小静脉、皮肤扩张粗糙、导丝进入皮肤的皮下筋膜切口不完全、动脉鞘扩张不满意、导丝进入三尖瓣过深、导丝不在血管内等。

3.扩张管的使用:一般情况下，只需对皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘和静脉壁进行适当扩张，但如果是单腔导管，则不会扩张。不宜扩张过深，以免造成血管损伤。每次扩张前后都需要前后滑动导丝，以确认导丝的平稳运动。

第八埋伏:导管相关问题

1.导管长度不合适

根据国内血管通路专家的共识，对于非隧道导管，右侧颈内静脉常规选用12-13 cm长的导管，左侧颈内静脉选用15-19 cm长的导管，股静脉选用19 cm以上的导管。对于隧道导管，一般右颈36-40 cm，左侧40-45 cm，股静脉45 cm以上。

2.导管尖端的位置

根据国内通路专家的共识，非隧道导管的尖端位置:颈内静脉和锁骨下静脉入路导管，尖端应位于上腔静脉，股静脉入路导管尖端应位于下腔静脉。

隧道导管:经颈内静脉和锁骨下静脉的导管尖端应位于第3、4肋间间隙的水平。下腔静脉导管尖端应位于下腔静脉甚至右心房。

建议术前进行胸片检查，确定是否有异常:如右心常合并先天性血管畸形，放置导管时应慎重考虑。比如肥胖患者或者其他原因导致膈肌隆起的患者，标准的第三肋间位置不是上腔静脉和右心房的交界处。

有时，为了使导管尖端位置理想，没有必要坚持导管外部的形状。

3.导管不良

导管不良，甚至抽吸困难是常见的，如导管口部和侧孔血栓形成，进入小血管，导管尖端卡在管壁上，或导管不进入血管的可能性。

比如在美国，麻醉师引导颈内静脉导管后，导管内没有吸出血液，而是灰白色液体。复查后提示导管尖端进入脊髓腔。

第九次伏击:缺乏安全观念和意识

以前觉得我们国家特别是我们地区的经济基础差，关于管道敷设的安全文化普及不够。有这样的问题很正常。

但后来看了相关文献和书籍，发现发达国家也需要创新的思路。例如，2002年，国家卫生和医疗标准局(NICE)建议导管放置应采用超声引导，但2004年的调查显示，超过60%的英国麻醉师对“二维超声是引导PICC穿刺穿过颈静脉的首选方法”的说法表示中立或反对，近四分之三的受访者认为不应实施该建议。截至2008年，英国仅有27%的资深麻醉师将超声引导作为颈内静脉插管的首选。

事实上，如果我们只依靠超声波，就会有偏差。比如中心静脉狭窄患者的内径可能是正常的。如果没有经验的医生不检查呼吸对血流频谱的影响，可能会忽略这个细节，导致导管失效。另一方面，单纯依靠DSA也会有失偏颇，因为穿刺时很难保证动脉不被触及。

那么，同时拥有超声设备和DSA安全吗？这还不够，还需要一颗时刻警惕的心。

因此，我们需要努力在工作中普及安全文化。因为患者安全是医疗安全的核心。只有从制度设计上全面构建安全体系，才能防患于未然。

第十次伏击:其他因素

比如患者的体位、配合程度、心功能、呼吸功能等因素都会影响深静脉置管的成功，尤其是体位。个人经验，良好的身体姿势是成功的前提。

此外，还有一些严重的并发症:如中心静脉狭窄PTA后再次插入导管，上腔静脉与右心房交界处PTA处有心包填塞的风险；比如左无名静脉支架再狭窄后放置导管时的入路选择也是一个头疼的问题；例如:神经损伤、气胸、血胸等。，由于时间限制，我就不一一赘述了。

最后，在置管过程中，我们需要小心导丝滞留的发生(如下图所示)。据国外文献报道，即使在圣路易斯的华盛顿大学麻醉科这样一个知名的地方，导丝滞留的错误也有发生，确实令人惊讶。所以在穿刺、扩管、置管过程中，要保证导丝末端在体外。置管后，需要检查穿刺袋内的器械，至少包括导丝、扩张导管和穿刺针。

结束语:

以上内容原本是某次会议上的课件内容。当时很多人说:我听了不敢插管。因为，插管中的问题和风险很让人困惑，你还让人插管吗？

导管还是要插。作为一线医务工作者，应该努力思考:如何降低置管过程中的风险？以下是我的一些建议:

第一，提倡及时、提前对肾功能衰竭患者建立内瘘，降低首次透析置管率。

二是提高内瘘修复手术成功率，避免深静脉置管过渡。

三、置管时采用实时超声引导。包括术前超声检查，术中超声引导穿刺，导丝放置后复查。常用的导向方法有横轴法、纵轴法、斜轴法。因为，之前提到的各种意外情况，超声波下都能发现。

如果时间允许，超声定位可以澄清使导管放置复杂化的解剖学问题。在一项超声波研究中，多达2.5%的患者无法看到颈内静脉。在确定位置时，超声检查可以确定颈动脉与颈内静脉的最大距离；增加头部旋转往往会增加颈动脉与颈内静脉的重叠，增加颈动脉误穿的风险。

第四，更新手术观念。有条件的医院最好在超声和DSA联合下放置导管，尤其是隧道和聚酯导管。因为，只有外科医生、超声和DSA的完美结合，才能最大限度地降低导管放置的风险，并在导管放置过程中出现问题时及时找出原因。

说了这么多，我们基层医院不得不面对的具体问题是，很难做实时超声引导导管放置。那么，如果没有条件进行超声引导导管实时放置，该怎么办呢？

深静脉置管传统盲穿刺二十一条建议；

据国外报道，即使有经验的外科医生在手术室放置导管，中心静脉盲穿刺并发症的概率高达5.9%，而部分医生报告的并发症发生率可达58%。此外，19.4%的患者找不到颈内静脉。因此，在深静脉穿刺盲插后的操作和维护中，需要仔细考虑位置、长度、细节。以下是一些建议:

1、根据医学标准实践，积极研究中国血管通路专家共识，指导临床工作。

2.掌握深静脉置管的适应症和禁忌症；术前详细询问患者病史，综合评估后确定患者置管位置。

3.在条件允许的情况下，尽可能在术前用超声检查导管放置部位，明确血管的解剖变形和血管壁是否有血栓附着。

4.试穿时，负压慢慢入针，负压慢慢退针。

5.将导丝放在手边，避免针尖因转动和牵拉导丝的动作而离开靶静脉。

6.如果连续两次穿刺失败，要考虑失败的原因，考虑替代方案(换药、体位改变、超声引导)。已经发现，与单次静脉穿刺相比，在三次或更多次插管尝试后，机械并发症的发生率增加了6倍。

7.在最终放置导管前，对目标静脉保持怀疑，注意反复判断血管的类型和导丝的通畅性。

8.沿导丝放置导管时，确认导丝末端固定在导管外。

9.当牵拉导丝有阻力时，不应用力拉扯，应与穿刺针一起牵拉，以免针尖割伤导丝。

10.颈内静脉盲穿刺失败的主要因素是静脉位置的变化。在一项研究中，80名需要中心静脉导管插入术的患者在穿刺前接受超声检查，以了解右颈内静脉的位置、直径和通畅性。发现只有57例(71%)为典型体位，13例为颈内静脉体位，3例为1cm以上的外体位，其余7例为静脉血栓形成。股静脉穿刺时，血管位置不宜过高，可能导致腹腔感染和腹膜后大血肿。

11.小心地导管插入左深静脉(包括左颈内静脉、左锁骨下静脉和左股静脉)。与左侧相比，解剖结构支持首选的右侧颈内静脉穿刺点。

12、术中注意无菌操作的原则和患者的主观感受。

13.术后注意清点穿刺针、导丝、扩张导管。

14.把每一次放管都当成第一次放管，永远要小心敬畏。

15.盲插前，与患者及其家属充分沟通手术中存在的风险和变数。

16.如果颈内静脉和股静脉插管困难，可以考虑颈外静脉(如下图所示)。