jkfpsj 国家卫健委：促进贫困人口慢病家庭医生签约服务工作

8月1日，国家卫健委初级卫生司印发《关于印发贫困家庭慢性病医生合同制服务工作方案的通知》(以下简称《通知》)。最新的安排是为穷人慢性病家庭的医生提供合同服务。

一、工作目标2018-2020年，对已建档建卡的贫困人群完成家庭医生签约服务，加强签约贫困人群中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病的规范化管理和健康服务。在有条件的地区，可以探索扩大贫困家庭医生签约服务慢性病管理范围。

二、工作机制(一)明确合同服务对象和范围。各地卫生计生行政部门要根据扶贫部门核定的贫困人口信息，优先为家庭医生提供贫困人口签约服务，重点为高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病患者提供规范化管理和健康服务。

(二)明确合同服务提供者。贫困人口家庭医生的合同制服务主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，以家庭医生团队的形式提供。要充分发挥乡镇(街道)残疾人专员、村扶贫队等作用。在为贫困家庭服务的合同中，共同推进为贫困家庭医生服务的合同。积极引导县级以上医疗机构医务人员加入家庭医生队伍，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。

(3)优化服务分工和流程。明确家庭医生合同团队内部的职责分工，加强合作，形成协同效应。乡村医生是贫困家庭医生签约服务的第一联系人。要加强与签约客户的沟通和联系，督促和引导签约客户按照约定主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院应明确专人与乡村医生分组联系，提供支持和保障。鼓励县医院医生加入签约医生团队，为家庭医生提供技术支持。加强县医院与家庭医生的合作，对需要转诊的患者及时转诊或提供医疗路径指导。县级以上医院要指定专人负责对接，为贫困人群转诊病人建立绿色通道。家庭医生要给予一定比例的医院专家号、预留床位等资源，拓宽患者上去的渠道。

三、工作重点(1)规范合同履行，做好详细合同服务的各项任务。根据协议，家庭医生团队应签订一份合同，履行一份合同，一人为签约贫困人口提供基本医疗和公共卫生服务。按照“守基础、守底线”的原则，积极筛查贫困人群慢性病，对高危人群和慢性病患者实施分类管理。鼓励有条件的地区为贫困地区慢性病患者制定个性化服务方案。

(二)分类指导，做好慢性病患者的健康管理工作。1.高血压。对签约贫困人群进行高血压筛查，适时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者进行分类干预、体检和治疗；对急性起病、症状严重、疑似继发性高血压的患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，应及时转诊，并在转诊后2周内积极随访。

2.糖尿病。对签约贫困人群中的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育和指导，每年至少测量一次腹部血糖。对于确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹部血糖检测和面对面随访。对于连续2次对腹部血糖控制不满意空，或药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重的患者，协助转诊到上级医院，并在2周内积极随访转诊。

3.肺结核。对疑似结核病的贫困承包人进行鉴别诊断，填写“双向转诊表”，推荐到指定的医疗机构进行结核病检查，并督促其及时就医。对确诊肺结核患者，进行转诊、入户随访、督导用药和终末评价。停药患者转诊至指定医疗机构进行治疗结果评估，2周内电话随访确认。如发现患者在合同服务期内已迁出本地区居住地，应及时向上级专业机构报告。

4.严重精神障碍。对确诊为贫困的重度精神障碍患者，应按要求及时建立或补充个人健康档案，并录入信息系统。纳入管理的重度精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访均要进行风险评估和分类干预。对于病情不稳定的患者，协助转诊到上级医院，必要时向当地公安部门报告。

5.其他慢性病。根据患有其他慢性病的签约贫困人群，结合服务能力和条件，参考国家和地方文件，我们将提供相应的医疗卫生服务。根据慢性病患者的病情，每年至少安排一次面对面的随访，方式为就诊或入户，询问病情，检查评估心率、血糖、血压等基本健康指标，提供饮食、运动、心理等方面的健康指导，保留随访记录，同步更新居民健康记录。

(三)密切联系，加强健康教育和政策宣传。家庭医生团队应加强对签约贫困人群的健康教育，通过健康教育材料、健康教育公告栏、互联网等媒体开展健康知识传播和健康生活方式指导，宣传普及健康素养基本知识，提高贫困人群的健康素养。需要及时、准确地告知合同贫困人口的健康和扶贫相关政策，并确保相关患者了解政策、获得帮助和及时获得援助。

四、保障措施(1)加强组织领导。国家卫健委负责组织推广，医疗管理服务指导中心负责技术支持和指导。各地要按照中央计划、省(区、市)全面负责、市(地、县)抓落实的工作体制，加强组织领导，将贫困人口慢性病家庭医生承包服务纳入扶贫工作，落实卫生扶贫领导责任制，明确落实部门职责。各地有关部门要细化职责分工，加强沟通合作，形成合力。

(二)制定实施方案。各地要根据本规划的要求，结合实际情况制定实施方案，细化工作任务，明确时间节点和工作要求。要认真组织实施贫困人口慢性病家庭医生合同制服务，统筹规划政策衔接、资金安排和人力调配，确保家庭医生合同制服务到位。

(3)落实保障政策。各地要明确合同服务费标准，需要居民个人承担的部分合同服务费要明确补偿渠道，适当减轻贫困人口的经济负担，提高他们签订合同的积极性。要积极协调相关部门，充分发挥医疗保险资金的杠杆作用，实行差异化的医疗保险支付政策，通过降低起付线、连续计算起付线、提高转诊和住院报销比例等方式，引导签约贫困人口到基层就医，减轻贫困慢性病患者的负担。对于报销后自费仍有困难的患者，应及时落实相关救助政策。合理配置资源，保障贫困慢性病患者的用药需求，加快改善基层医疗卫生机构与二级以上医院的用药衔接。在“合理、安全、有效”的前提下，对于病情稳定、依从性好的贫困慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对拒绝的患者，根据病情和上级医院医生的建议延长上级医院的处方。

(4)加强信息管理。中国人口与发展研究中心负责监测和管理慢性病贫困家庭医生签约服务的信息数据。各地要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人上报辖区内贫困家庭医生签约服务相关信息(国家卫生扶贫动态管理系统网站:https://www.jkfpsj.cn)。鼓励各地利用信息技术加快合同服务智能化应用，搭建家庭医生与合同贫困人群在线互动平台，提供网上签约、预约、咨询、健康管理、慢性病随访、报告查询等服务。根据不同的服务需求、季节特点、疾病流行程度等条件，定期、准确地向签约贫困人群推送健康教育信息。

(e)改进考绩。各地要将贫困人口家庭医生的合同服务纳入绩效考核和评价范围，并定期组织考核。考核结果与家庭医生和个人的绩效分配挂钩，体现了多劳多得。

(六)做好宣传引导工作。各地要通过多种形式广泛宣传贫困家庭医生签约服务相关政策，提高群众知晓率。要及时总结地方经验，推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困家庭医生合同服务中出现的生动事迹和典型案例，努力营造全社会关注和支持贫困家庭医生合同服务的良好舆论氛围。