【库姆斯红酒】临床犬猫血红尿的鉴别诊断

健康动物尿液的颜色受尿素色及尿量的影响，通常从浅黄色显示为琥珀色。

尿液会受到各种物质的影响，呈现出异常颜色，其中红色尿最为常见，并且多和重要的疾病相关。本文中定义的红色尿为广义定义， 包括从红色，黄褐色到黑褐色。

出现红色尿的主要原因概述在表1 中，其中最为重要的原因是红血球，血色素以及胆红素，但是也包含了其他各种物质。诊断时首先要了解造成红色尿的原因， 接着探寻其病因，这是十分必要的。诊断的步骤红色尿的诊断有三个步骤:

①初始数据（lnitial database) 的收集

②红色尿的鉴别

③病因的确定

一、初始数据( Initial database) 的收集初始数据包括了解既往病史，把握现状，观察排尿状态，实施全面的身体检查以及尿检查。

(1)了解既往病史

详细询问畜主病畜过去有无膀胱炎，尿路结石，外伤， 慢性前列腺炎，贫血，溶血性疾病，出血倾向以及肝疾患等等既往病史。

(2) 把握现状

详细询问畜主病畜出现红色尿的时期， 程度以及经过，排尿时红色尿颜色的强弱， 最近治疗经历，食物内容以及是否出现排尿困难，尿频等排尿障碍的迹象。

(3) 观察排尿状态

如果怀疑存在排尿障碍，即需要实际观察病患排尿状态。排尿困难是指尿道狭窄或受到压迫，可怀疑为肿瘤， 血凝块，尿结石等，尿频则可怀疑前列腺炎，膀胱炎。

(4)全面的身体检查

除了一般身体检查，还要特别触诊肾脏，膀胱，前列腺，尿道，子宫，注意他们的形状，大小，硬度以及有无疼痛。另外还要检查阴茎，包皮以及阴道等部位有无出血，炎症或者肿瘤等等。此外还要观察其他体表粘膜有无出血倾向，比如点状出血，出血斑以及黑便等等。

(5) 尿检查

治疗开始前必须采尿检查。采尿可以使用自然排尿法，手压迫法，插入导管法以及膀胱穿刺法等。但是自然排尿容易被污染，后述的三种方法之中特别是手压迫法以及导管插入法容易有医源性血尿，此外导管插入法以及膀胱穿刺法也容易造成细菌的二次感染，皆有优缺点。必须根据实际情况， 选择适当方法组合使用。

如果使用22号针头实施膀胱穿刺，基本不会造成大量出血;如果怀疑可能存在血尿，那么首选自然排尿，避免医源性血尿。但是自然排尿也会从生殖器混入血液，白细胞，细菌，这点需要考虑。

采尿后尽可能迅速地实施检查。如果不能马上实施检查，因该将检体放入冰箱存放;检查时一定要先将尿样恢复到体温。低温尿样容易析出结晶， 导致误诊。

尿样要分为三份，分别实施物理学检查，化学检查以及尿沉渣检查， 通常一般性检查利用试纸检查更为简便，但是一定要离心尿样，取沉渣实施显微镜检查。尿沉渣的定量检查评估法为取一定的尿液(通常5ml) ，转速1,000 ~ 1,500rpm ,5分钟离心。正常尿在高倍镜下(400倍)每个视野内不超过4-5 个红血球。

二、红色尿的鉴别(1)血尿(图片1 ~ 5)

血尿是指尿中混入大量的红血球，通常为红色，从而引起注意(肉眼血尿)。血尿显示从肾脏到尿道口的任意部位出血。另外即使尿液颜色正常，尿液沉渣显微镜检查也会发现红血球异常增多，为和正常尿区别，称其为血尿( 显微镜下血尿)。一般肉眼可以观察到的血尿，往往为膀胱以下泌尿器疾病，显微镜下血尿多为内科性肾疾患。

前文已经提到健康犬，猫尿中也有少量红血球存在。健康动物成熟红血球以约3000个/分的速度从尿中排泄出，这就相当于4-5 个以下/HPF。因此高于这个标准，即可诊断为病理性血尿。此外还往往伴随混入大量的白血球(版尿) ，尿圆柱，异常细胞，结晶，细菌，精子， 蛋白质，排尿障碍也多。

采尿方法可能会引起医源性血尿，一般在检查结果之后同时记载采尿方法。如果怀疑医源性出血， 必须更换其他采尿方法，或者再三检查确认。

在自然排尿时， 通过观察排尿各个时期血尿的强弱，可以大概确定出血部位。排尿初期的血尿主要是表示尿道和生殖器(阴茎，前列腺，子宫和阴道)出血，排尿各个时期全部有血尿， 表示肾脏出血以及凝固异常，排尿后期的血尿为膀胱出血( 图1)，经时变化的血尿表示尿道以及生殖器出血。自然排尿日才确认血尿，而膀胱穿刺却没有确认血尿，表示尿道或者生殖器出血。

显微镜的血尿检查渐渐被试纸的潜血反应替代( 图5 ) 。大多数试纸在血红蛋白15 μg/dL 以上，红血细胞5一15 个/μg/d以上时显示为阳性，因此试纸结果为(土)以上一般没有问题。但是试纸的潜血反应并不是直接和红血球反应，而是和部分发生溶血的红血球所释放的血红素反应。出现点状的反应是因为红血细胞发生溶血，肌红蛋白也会出现潜血反应，因此在尿沉渣中确认有无红血球对于鉴别很重要。显微镜检查出血尿和潜血反应的结果有一定的相关性，但是不一致的情况也不少。特别是尿样被长时间放置(30 分以上)以及低渗尿都会发生溶血，导致血尿的漏检。和酸性尿相比，碱性尿中更容易发生浴血反应。如果尿液中含有强力还原剂(例如维生素C 等) ， 潜血反应被抑制， 显示假阴性。另一方面，尿液中如含有氧化剂(例如次氯酸盐) ，就可能会显示出假阳性。和蛋白质相比， 潜血反应对血红素蛋白更加敏感， 等量的血红蛋白量在蛋白测试呈阳性前， 潜血反应即可达到4+ 。

病理性血尿的原因示于表2 ，但是无论哪一种情况都需要确定出血部位和明确出血原因。观察尿沉渣对鉴别血尿的病因(感染，炎症， 结石以及肿瘤)显得特别重要。如果观察到红细胞管型，则显示肾脏出血。其中肾小球出血， 和尿液中包含的红血细胞数及蛋白质的量没有关联，其他尿路出血都和两者相关。肾盂以下出血， 不会观察到红血球圆柱， 但往往伴有排尿障碍。一般血尿不会引起贫血， 但是猫的下部尿路疾病， 特发性疾病或者血液凝固异常会引起重度的贫血， 特别是猫的血尿多按下部尿路疾病处理，但是其病因多种多样， 特发性居多，其他尿道扩张，结石为其主要原因(表3 ， 表4）。

如果出现结石，大量结晶(体温条件下)，可以分析其成分，从而推测其产生的病因。犬·猫大部分尿结石磷酸镁铵(鸟类石)(狗49.6%，猫42.4%) 和草酸钙(狗31.4%猫46.3%) 。

但是1 岁以下幼龄犬的尿酸盐结石(21.8%) 仅次于鸟粪石(61.2%) ，这和门脉大静脉分流有关， 需加以注意。

其他小动物也会因慢性心衰竭，犬心丝虫病，心肌损伤等续发细菌性心内膜炎导致肾梗阻， 过激运动等等都会并发血尿， 但是比较少见。

(2) 血红蛋白尿(图6.7)

尿液中存在血红蛋白即被称为血红蛋白尿，肉眼可见的色调会被其含量和尿的PH 值影响。血红蛋白在酸性尿中呈褐色，在碱性尿中呈现红色，实际上会表现出各种有透明感的颜色，从淡粉红色到浓可乐色。血红蛋白尿有两个原因， 一个是血尿中的红血球发生自溃，这种情况和在血尿部分已经叙述过的潜血反应阳性的血尿相似。和这个相对应的是真性血红蛋白尿，因为某种病因，血管内红血球发生溶解，产生了大量血红蛋白，超过了身体将血红蛋臼转换为胆红素的能力(表5) .这些游离血红蛋白从肾小球过滤膜漏出导致血红蛋白尿。患有真正的血红蛋白尿的动物，通常伴随出现可视粘膜苍白，呼吸急促，心跳加速，发热，黄瘟等症状。

为了更易理解血红蛋白尿发生机制， 下面将讲述体内血红蛋白的分解以及胆红素的代谢(图2)。

在健康动物的体内，成熟的红血球细胞由于细胞膜氧化，在细胞膜上会出现老化细胞抗原， 通过免疫介导方式，老化细胞在脾脏和其他器官内被巨噬细胞吞噬。老化细胞抗原受3 蛋白(band3) 阴离子交换调节产生， 血清中的自然抗体及补体会和衰老红血细胞抗原结合，表面带有Fc 以及C3b 受体的巨噬细胞会促进吞噬作用。另外衰老红细胞还会和单核细胞上的清道夫受体结合，从而被清除。这些机理还需要进一步研究。

在脾脏等器官内，红血细胞被单核细胞溶解吞噬，血红蛋白被分解成血红素和球蛋白。接下来血红素被微粒体中的血红素加氧酶分解成胆绿素和铁，珠蛋白被利用合成氨基酸，铁以铁蛋白和血黄铁质的形式储存于细胞内。胆绿素被胆绿素还原酶还原为胆红素， 从巨噬细胞释放， 随即和血清蛋白结合， (未结合胆红素;脂溶性)之后被输送到肝脏， 和葡萄糖醒反应( 结合胆红素; 水溶性) ， 以尿胆素复合物的形式在胆汁中排泄。正常动物约85%的胆红素来自于红血细胞代谢，其余的1 5% 并非来源于红血细胞代谢， 而是来源细胞色素，肌红蛋白，其他非卟啉物质，在肝脏形成胆红素。

受某些病理性因素影响， 红血球细胞膜受到损伤，巨噬细胞吞噬红血细胞的数量增加。像这样红血细胞是由巨噬细胞破坏，被称为血管外浴血，通常伴随脾脏肿大。如果红血细胞破坏程度剧烈， 几个小时内就可能发生胆红素血症， 也可能会发生黄瘟。

虽然健康动物很少发生血管内溶血，但由某种原因引起红细胞膜发生显著损伤， 在血管内发生溶血( 图3 ) 。溶血产生的血浆血红蛋白( 血红蛋白症)分子量为64,500，是一个四聚体的铁蛋白，可以可逆的分解为分子量约为32,000 二聚物。分解为二聚体的血红蛋白可以通过肾小球的滤膜，从尿中排出体外; 但是二聚体的血红蛋白通常几乎不可逆地结合一种属于α2 - 糖蛋白的珠蛋白，因此无法通过肾小球的滤膜。结合了珠蛋白的血红蛋白，可以和肝细胞表面受体结合，通过类似处理巨噬细胞的方法，在肝细胞中降解。血浆中的结合珠蛋白被血红蛋白饱和后(犬，猫，马血红蛋白结合能力为50 ~ 1 50mg/dL ) ，剩余的游离血红蛋白在尿中排出形成出血红蛋白尿。狗肾对于血红蛋白的域值为80 ~ 150mg/dL ， 如果血红蛋白到达50 mg/dL 以上，血浆即可显现出肉眼可见的红色，因此血红蛋白血症并不总是一定伴随血红蛋白尿。从肾小球泄漏出的血红蛋白，在近端肾小管被迅速地吸收和分解。铁以铁蛋白和铁血黄素的形式存储，而没有被吸收的铁，则随着肾小管上皮细胞的剥落，被排泄在尿中，产生铁血黄素尿。大量血红蛋白泄漏加上不能被重新吸收的血红蛋白，形成血红蛋白血尿。

血浆中游离的部分血红蛋白， 被自然氧化形成高铁血红蛋白，接着进一步被分解成血红素和球蛋白。游离血红素会结合被称为血红素结合蛋白的一种β球蛋白，然后被输送到肝脏。这是为了保护细胞膜不受游离血红素毒性作用，同时可以保存铁份。灵长类动物的白蛋白， 可以和血红素结合，形成高铁血红蛋白， 但一般家畜的白蛋白不会和血红素结合。

犬， 猫以及马的血浆中， 结合珠蛋白量如果出现低值， 则表明目前或最近发生了溶血。牛，羊正常的结合珠蛋白量较少， 无法测量。测量这些动物的结合珠蛋白的量， 对于证明是否出现血管内溶血没有意义。结合珠蛋白为炎症急性期蛋白，所有家畜在发生炎症时浓度都会增加。但对于某些动物，如果投与糖皮质激素，结合珠蛋白浓度也会增加。

结合珠蛋白不仅在血管内溶血时防止血红蛋白(即铁)的消失，在组织感染部分也会和血红蛋白结合，抑制细菌发育时对铁的需要。如果确认了血红蛋白尿，需要进一步确定其病因。另一方面，红细胞膜溶解生成的残片以及血红蛋白，会导致急性肾功能衰竭，应该输液治疗，努力维持肾功能。

(3) 胆红素尿

胆红素尿是指结合胆红素在血液中浓度超过了肾阔值，而泄漏在尿中，胆红素尿呈现红褐色。肌红蛋白和血红素尿虽然也会呈现同样的颜色，但胆红素尿的尿液上清和尿沉渣都为潜血阴性。红细胞寿命和动物的大小相关，体积越小，动物的新陈代谢越快，红细胞的寿命就越短。例如犬约120 天，猫约为70 天。老化的红细胞像前文所提到的，主要是被脾脏网状内皮系统的巨噬细胞吞噬，代谢为胆红素。

发生肝细胞损伤或胆汁淤积，导致结合胆红素逆流到血液中，产生胆红素尿。如前项中提到的，所有溶血性疾病都会增加肝脏中结合胆红素的产量。另外在犬肾小管重吸收的血红蛋白，也会在上皮细胞中变成结合胆红素，因此可能同时出现胆红素尿和血红蛋白尿。胆红素不能被肾小管吸收， 无论何种原因(肝前性或溶血性，肝实质性或肝损伤，肝后性或阻塞性) ，血液中胆红素升高，就可能表现出黄瘟;但是因为胆红素的肾阀值低，胆红素尿可能会先于黄瘟发生。

尿胆红素测量通常使用重氮反应的试纸法，灵敏度为0.2 ~0.8mg/dl ，该反应可能受到尿色干扰。胆红素是对光不稳定，容易被氧化成胆绿素，测量时要小心，尿样不要长时间暴露在光线下。正常犬的浓缩尿(尿比重兰1. 020 ) ，尿中的胆红素可能为±~+， 稀释尿液中胆红素如果为+或+以上，即为异常。犬特别是雄犬的胆红素肾阙值低于其他动物，对于猫，如果在尿中胆红素出现+，即为异常。

(4) 其他

肌红蛋白尿

肌红蛋白尿为棕色带红色的尿，潜血反因为阳性，尿沉渣中没有红血球，和血红蛋白尿不容易被辨别，但是可以通过硫酸钱沉淀试验来区分。即硫酸铵2.8mg 加上了5 毫升尿液，搅拌均匀，静置后如果上清呈棕色，可判断为肌红蛋白尿。肌红蛋白是包含在骨髓肌中含铁的，类似于血红蛋白的色素蛋白，如果有严重的肌肉变性，坏死或损伤，肌红蛋白会从肌肉中释放出来(表6) 。肌红蛋白的分子量为血红蛋白的1/4 ，不容易和血浆蛋白结合，容易通过肾小球的过滤膜，在使血浆变色前，就排泄到尿中。因此当观察到肌红蛋白尿，要d怀疑存在肌肉病变;仔细检查有无肌肉疼痛，肌肉萎缩以及肌肉肿胀;确定酸磷酸激酶( c时，谷草转氨酶(AST) ，乳酸脱氢酶(LDH) 等有无升高。

高铁血红蛋白尿

高铁血红蛋白是血红蛋白中的亚铁被氧化成三价铁，因而不具有结合氧和运输氧的能力。即使在正常情况下，氧合血红蛋白时，自然氧化以及正常氧化代谢过程中，约有3% 的血红蛋白被氧化，但是血液中的高铁血红蛋白的量小于1% 。如果高铁血红蛋白的量超过1.5%时，被称为高铁血红蛋白症。如果高铁血红蛋白随尿排出，则尿液颜色呈现深褐色，放置后黑色增强。如果超过10% ，就会出现缺氧症状(发结) ，但在达到5 0% 之前，不会出现严重症状。如果大于7 0% ，会出现显著的缺氧症状，直至死亡。中毒以及缺乏高铁血红蛋白还原酶是高铁血红蛋含量增加的原因(表7)，但往往与亨氏体贫血相关。高铁血红蛋白在血液中含量超过10% ，血液会带有褐色。采取血样一滴，滴在滤纸上并暴露在空气中，会变成褐色(红色为正常) 。如果怀疑出现高铁血红蛋白尿，应该委托检查中心确认。

卟啉尿

在生物组织中，卟啉是骨髓中未成熟红血球以及肝脏内合成血红素的一个中间代谢产物， 它是血红蛋白和血红素的原料。对于健康人，卟啉尿作为合成血红素的剩余产物，从尿中微量排出，但犬和猫是否也是如此，还不清楚。人会因先天性，遗传性原因出现血红素的合成异常。此外铅中毒，各种贫血，白血病以及各种肝疾病发生时，如观察到卟啉尿具有重大的临床意义;但在动物中，只有牛，逞罗猫和短毛猫有报告称发现了遗传性卧琳症。卟啉尿呈现出红色，有时也为红葡萄酒色。如果用紫外线照射，会发出紫红色荧光。如果怀疑为卟啉尿，应该委托检查中心确认。

三、其他其他红色尿的出现多和食物，药物或化学物质有关，因此需要详细地了解病患最近的食物内容或使用的治疗药物。

3.确定病因

确认有红(褐)色尿时，按照图1 中步骤， 明确原因，之后再鉴别诊断病因。在这里省略各种病因的详细鉴别诊断方法，但是通常需要注意以下的检查法。

(1) minimum . database

血液检查(CBC)

适用于各种情况下，观察血涂片，区分引起红色尿贫血的原因。

血清生化试验

了解确认是否存在引起红色尿的肝脏，肾脏，膜腺，肌肉的疾病，并把握全身状态。

(2) 追加检查

库姆斯氏试验Coombs test

出现血红蛋白尿，并怀疑自身免疫性溶血性贫血时，十分重要。

抗核抗体测定

在怀疑自身免疫性疾病，特别是原因不明的发烧和肌肉疾病时， 十分重要。

血液凝固测定

出现血尿，血红蛋白尿，怀疑有凝血障碍以及弥散性血管内凝血(DIC) 时，十分重要。

X 光检查(单纯造影)

对血尿的鉴别特别重要。可以观察到肝脏，脾脏，肾脏，输尿管，膀脱，尿道，前列腺和子宫的形状(凹凸，肥厚) ，大小(肿胀，萎缩) ，密度(组织，结石) ， 和机能(狭窄，闭塞)等。

超声波检查

特别对血尿，血红蛋白尿以及胆红素尿的鉴别很重要。可以观察到各个脏器的形状，内部构造(结石，肿瘤，肥大，萎缩，狭窄)以及内容物。

四、总结红色尿的主要原因有红血球，血红素以及胆红素。虽然这些往往不能用肉眼确认，但是不论哪一点，需要实施的鉴别检查有尿潜血反应，尿血红素以及尿沉渣检查。如果明白了红色尿的原因，还需要追求病因。通常红色尿的原因以及病因，还是比较容易鉴别诊断的。如果使用了各种方法，但还是不能明白病因，一般以突发性处理。猫的下部尿路疾病大多原因不明，正确的诊断才可能实施正确的治疗。